详解过敏性鼻炎病因病理及针刀治疗

概述

过敏性鼻炎(allergicrhinitis)是1种吸入外界过敏性抗原而引起以鼻痒、打嚏、流清涕等为主要症状的疾病。由于过敏原呈季节性的增减或持续存在，本病的发病呈季节性(俗称枯草热)或常年性。患者与吸入性哮喘一样，往往有明显的遗传过敏体质，在疾病发作时尚可伴有眼结膜、上腭及外耳道等处的发痒。

相关解剖

一、鼻腔

鼻腔为一顶窄底宽、前后径大于左右径的不规则狭长腔隙。前起自前鼻孔，后止于后鼻孔并通鼻咽部。鼻腔被鼻中隔分成左右两侧，每侧鼻腔又分为位于最前段的鼻前庭和位于其后占鼻腔绝大部分的固有鼻腔。

（一）鼻前庭是相当于鼻翼内面的空间，前界即前鼻孔，后界为鼻阈，后者是在相当于大翼软骨外侧脚上缘处向内形成的弧形隆起，是鼻前庭最狭窄处，亦称鼻内孔。鼻前庭外侧壁即鼻翼之内面，鼻前庭之内侧壁即鼻中隔最前部——鼻小柱。鼻前庭覆盖皮肤，是外鼻皮肤的延续，在鼻阈处向后则移行为固有鼻腔的粘膜。鼻前庭皮肤布有鼻毛，并富于皮脂腺和汗腺。

（二）固有鼻腔通常简称鼻腔，前起自鼻内孔(即鼻阈)，后止于后鼻孔。有内、外侧和顶、底四壁。

1．内侧壁即鼻中隔。由软骨和骨组成，分别为鼻中隔软骨、筛骨正中板(又称筛骨垂直板)和犁骨。软骨膜和骨膜外覆有粘膜。鼻中隔最前下部的粘膜内动脉血管汇聚成丛，称利特尔区，该区是鼻出血的好发部位，故又称“易出血区”。

2．外侧壁是解剖学最为复杂的部位，也是最具生理和病理意义的部位（图2-14-6，2-14-7）。其由诸多骨骼组成，但主要部分是筛窦和上颌窦的内侧壁。鼻腔外侧壁从下向上有3个呈阶梯状排列、略呈贝壳形的长条骨片，外覆粘膜，分别称为上、下、中、上鼻甲，其大小依次缩小约l/3，其前端的位置则依次后移约1/3。3个鼻甲之上缘均附加于鼻腔外侧壁，游离缘皆向内下悬垂于鼻腔内，故每一鼻甲与鼻腔外侧壁均形成一间隙，分别称为下、中、上鼻道。

(1)下鼻甲和下鼻道：下鼻甲为一独立骨片，是3个鼻甲中最大者，其前端接近鼻前庭，后端则距咽鼓管咽口仅1~1.5cm。

(2)中鼻甲和中鼻道：中鼻甲属筛骨的一个结构。中鼻甲前方的鼻腔外侧壁上有一丘状隆凸，谓鼻堤，通常含1~4个气房。中鼻甲后端的后上方、近蝶窦底处的鼻腔外侧壁上有一骨孔，谓蝶腭孔，向后通翼腭窝，是蝶腭神经及同名血管出入鼻腔之处。

中鼻道外侧壁上有两个隆起，前下者呈弧形嵴状隆起，名钩突；其后上的隆起，名筛泡，内含l~4个较大气房，均属筛窦结构。两者之间有一半月形裂隙，名半月裂孔，长约10~20mm，宽约2~3mm，半月裂孔向前下和外上逐渐扩大的漏斗状空间，名筛漏斗，额窦经鼻额管开口于其最上端，其后便是前组筛窦开口，最后为上颌窦开口。

中鼻甲、中鼻道及其附近区域的解剖结构的生理异常和病理改变在鼻和鼻窦炎性疾病的发病机理中最为关键，该区域被称为“窦口鼻道复合体”。

（3）上鼻甲和上鼻道：上鼻甲亦属筛骨结构，是最小的鼻甲，位于鼻腔外侧壁上后部。因中鼻甲位于其前下方，故前鼻镜检查一般窥视不到上鼻甲。上鼻甲后端的后上方有蝶筛隐窝，位于筛骨(上)和蝶窦前壁(下)形成的角内，是蝶窦开口所在。后组筛窦则开口于上鼻道。

以中鼻甲游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙称为嗅沟或嗅裂；在该水平以下，鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙则称总鼻道。

3．顶壁很窄，呈穹窿状。前段倾斜上升，为鼻骨和额骨鼻突构成；后段倾斜向下，即蝶窦前壁；中段水平，即为分隔颅前窝的筛骨水平板，属颅前窝底的一部分，板上多孔(筛孔)，故又名筛板，容嗅区粘膜的嗅丝通过抵达颅内，筛板菲薄而脆，外伤或在该部位施行鼻腔手术时较易损伤。

4．底壁即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。前3/4由上颌骨腭突、后l/4由腭骨水平部构成。

5．前鼻孔由鼻翼的游离缘、鼻小柱和上唇围绕而成。

6．后鼻孔主要由蝶骨体、蝶骨翼突内侧板、腭骨水平部后缘、犁骨后缘围绕而成；外覆粘膜，形略椭圆，较前鼻孔为大。

（三）鼻腔粘膜鼻腔粘膜与鼻泪管、鼻窦和鼻咽的粘膜相连续，分为嗅区粘膜和呼吸区粘膜两部分。

1．嗅区粘膜范围较小，主要分布在上鼻甲内侧面和与其相对应的鼻中隔部分，小部分可延伸至中鼻甲内侧面和与其相对应的鼻中隔部分。

2．呼吸区粘膜占鼻腔大部分，表面光滑湿润，粘膜内具有丰富的静脉海绵体。接近鼻前庭处为鳞状上皮和移行上皮，中、下鼻甲前端以及鼻中隔下部前约l/3段为假复层柱状上皮，其余部位均为假复层纤毛柱状上皮。

（四）鼻腔血管

动脉主要来自眼动脉和颌内动脉。

1．眼动脉来自颈内动脉，在眶内分成筛前动脉和筛后动脉。两者穿过相应的筛前孔和筛后孔进入筛窦，均紧贴筛顶横行于骨嵴形成的凹沟或骨管中，然后离开筛窦，经一短暂的颅内过程后穿筛板进入鼻腔。筛前动脉供应前、中筛窦和额窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的前上部。筛后动脉则供应后筛窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的后上部。

筛前、后动脉是识别筛顶和额窦开口部位的解剖标志，术中应注意识别勿损伤。此外，筛前动脉明显粗于筛后动脉，一旦损伤，出血较剧，断端缩回眶内可致眶内血肿等并发症。另外，经眶结扎筛前动脉常是治疗因筛前动脉出血所致严重鼻出血的有效手段。

2．颌内动脉在冀腭窝内相继分出蝶腭动脉、眶下动脉和腭大动脉供应鼻腔，其中蝶腭动脉是鼻腔血供的主要动脉。

3．静脉回流鼻腔前部、后部和下部的静脉最后汇入颈内、外静脉，鼻腔上部静脉则经眼静脉汇入海绵窦，亦可经筛静脉汇入颅内的静脉和硬脑膜窦（如上矢状窦）。鼻中隔前下部的静脉亦构成丛，称克氏静脉丛，也是该部位出血的重要来源。老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛，称为吴氏鼻－－鼻咽静脉丛，常是后部鼻出血的主要来源。

二、鼻窦

鼻窦是围绕鼻腔、藏于某些面颅骨和脑颅骨内的含气空腔，一般左右成对，共有4对。依其所在颅骨命名，即上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。各窦的形态大小不同，发育常有差异。窦内粘膜与鼻腔粘膜连接，各有窦口与鼻腔相通。

病因病理

一、病因

除强调精神因素为本病重要诱因外，主要因素可归纳为以下几个方面。

１．变应性体质常与其他变应性疾病，如支气管哮喘、荨麻疹等同时或交替发作，多有家族史，可能与遗传有关。

2．变应原接触①吸入物：如尘埃、花粉、真菌、动物皮毛、化学粉末等。②食入物：许多食物均可以引起过敏，如面粉、牛奶、鸡蛋等；药物如水杨酸、磺胺类和抗生素等。③细菌及其毒素。④注射物如血清、青霉素、链霉素等。⑤接触物：如油漆、皮毛、氨水等致敏原。

3．其他因素如冷热变化，温度不调，阳光或紫外线的刺激等，还可能有内分泌失调，或体液酸碱平衡失调等内在因素，如肾上腺素缺少，甲状腺素、卵巢素及垂体素失调或体液偏于碱性等。

二、发病机理

本病迄今发病机理未明，学说甚多，目前的重要学说，有神经反射学说，组织胺学说，乙酰胆碱学说。总之，可能包括许多复杂因素，如抗原-抗体反应、神经精神因素、组织胺类物质、遗传因素、内分泌等，这些因素在变态反应发生原理中都有可能占重要地位。

三、病理

常年性变态反应性鼻炎，早期鼻粘膜水肿呈灰色，病变属可逆性，此时病理检查，可见上皮下层显著水肿，组织内有嗜伊红细胞浸润，鼻分泌物中亦含有嗜伊红细胞。如过敏反应衍变为炎性反应，组织改变即较显著，上皮变形，基膜增厚和水肿，有血管周围浸润和纤维变性，腺体肥大、膨胀、阻塞，可囊肿样变性。慢性炎症的病变更显著，有上皮增生，甚至乳头样形成。有继发感染者，病变粘膜呈颗粒状，分泌物转为脓性，多形核细胞增多，粘膜下有细胞浸润及纤维组织增生。

季节性变态反应性鼻炎病理主要为鼻粘膜水肿，有嗜伊红细胞浸润，分泌物呈水样，可有息肉形成。

以上是现代医学对本病的认识，针刀医学认为本病的病因是鼻腔内有劳损（可为炎症性损伤），鼻窦附近有微循环障碍。

临床表现

发病时鼻痒、连续打嚏、流大量水样性清涕，有时尚伴有眼结膜、上腭部甚至外耳道部的奇痒等为本病的临床特征。由于鼻粘膜的肿胀，患者常有鼻塞和嗅觉减退现象。症状通常早、晚加重，日间及运动后好转。患者通常全身症状不明显，但如并发鼻窦炎后可有发热，面颊部胀痛，乏力和纳滞等症状。

大部分患者起病于儿童期，发病有明显的季节性，其发病期大都与周围环境特异性过敏原的消长有密切关系。在多数温带地区，以春秋两季最易发病。

患者得病后常常伴有鼻粘膜的高敏状态，发病季节内对任何强烈的气味、污染的空气，乃至气候温度的变化都会有症状的反复，本病的后期患者常可发展成对多种抗原与刺激因素过敏而呈1种终年易鼻塞、流涕的状态。

患者在发作期常呈1种张口呼吸的面容(儿童尤其明显)，由于经常由鼻痒而搓揉可见鼻梁部皮肤的横纹，鼻翼部分肥大，伴过敏性眼结膜炎者尚可见结膜的轻度充血与水肿。窥鼻镜检查可见本症患者鼻粘膜多苍白水肿，分泌物甚多，大都呈水样，镜下检查可见有多量嗜酸粒细胞。

实验室检查方面，患者对相应的抗原皮肤试验常呈阳性速发型反应(反应常在10~15分钟内发生)。在体外用放射性过敏原吸附试验(RAST)或酶联免疫吸附测定(ELISA)，也能自患者血清内检出特异性IgE的存在。

本症患者中仅30％～40％有总IgE的升高，血象内嗜酸性粒细胞仅稍增高或不增高。

诊断依据

根据症状、体征和实验室检查，可作出诊断。

鼻塞、流涕是临床上极常见的症状，因此本症在鉴别诊断方面必须除外鼻中隔歪曲或鼻甲肥大、药物性鼻炎、症状性鼻塞、慢性鼻炎等。

治疗依据的理论

根据针刀医学关于慢性软组织损伤和人体电生理线路的理论。

治疗

一、针刀治疗

（一）局部治疗针刀由鼻内孔进入，在固有鼻腔的外侧面鼻骨内侧壁刺入针刀，刀口线与外侧壁平行刺入0.5~1cm，进行局部小范围的先纵行后横行剥离。

（二）调节电生理线路，针刀治疗以下各点：

1．在两耳廓尖端联线与头部前后正中线的交点处入针刀，刀口线、针体与身体纵轴平行，到达骨面后，向后、向前各刺入0.5~1寸，纵行剥离2~3刀。

2．从前发际正中点，用拇指同身寸测量法，再向上量一横指处，即为进针刀点，刀口线与身体横轴平行，针体与该处颅骨切线平行刺入0.3~0.4寸，纵行剥离2~3刀。

3．在面部，两眉毛内侧端联线的中点处入针刀，刀口线与额肌纤维平行，从上向下沿皮横刺入0.5~1寸，纵行剥离2~3刀。应防止针刀滑向外下方，以免伤及眼球。

二、手法治疗

局部治疗术后用手在鼻腔外侧按压1分钟；单纯电生理线路紊乱，无须手法治疗。

三、药物治疗

1．活络Ⅰ号胶囊，每日3次，每次6粒。

2．中药

防风15g生芪25g苍耳子10g白芍15g

细辛3g五味子5g白术15g茯苓15g

清半夏15g红花10g桃仁10g生甘草5g

水煎服，1日1剂，分两次服用。

四、康复治疗

1．丹皮10g蝉衣6g水煎服，或可作茶饮。

2．干姜10g　甘草6g水煎服，每日3次。

3．锻炼身体，增强体质。

五、护理

避免过食生、冷、鱼虾等物，注意个人生活起居，发现易发因素，尽量避免之。

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