都是老二,为何受伤的总是我淋巴瘤骨髓浸润

前言

细胞形态学诊断工作者要具有:

一、细胞形态特征与临床诊断的把控能力。

二、临床表现、体格检查及其他实验室检查与疾病的把控能力。

三、细胞形态特征、临床表现及其他实验室检查有机结合的把控能力。

本病例讨论集锦就是以上各方面结合的范例。在强化细胞形态学特征与诊断的同时，也从临床表现、体格检查及其他检查等有机结合方面给出了分析与诊断思路，思维清晰，环环相扣，图文并茂，理论结合实践，言简意赅，深入浅出，通俗而不失高雅。同时汇集多位专家老师的诊断、分析与点评。诊断固然重要，鉴别诊断更重要。一门心思去诊断一个病，往往会跳进坑中。要学会跳出固有思维，即跳出自己设的这个坑。能跳出坑者，是真正掌握了鉴别诊断的人。集锦值得各位细细品读，肯定能有所收获，不当之处，敬请指正！

张建富于江苏南京

年3月25日

王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液科实验室

张丽霞和王宏，南京医院，医院检验学部

张建富，南京医院，医院血液科实验室

张姝，苏医院检验科

郑潇寒*，南京医院，医院检验科

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病史资料

今天的病例讨论如下：

患者杨某某，男性，年龄15岁，因“右鼻塞2月”入院。患者2月前开始出现右鼻塞，有少许白色粘脓涕，偶有涕中带血，一直未予重视及治疗。2月中旬患者觉右侧鼻塞逐渐加重，有头部昏沉感、右侧前额部为主，无头痛，近期嗅觉明显下降，伴有右侧面部麻木感、右眼发胀感，晨起有恶心，无呕吐，医院就诊，查CT示：右侧鼻咽腔密度增高影，MRI示：鼻咽部、鼻道及副鼻窦腔内占位，局部累及后孔、周围咽旁间隙、眶内，建议手术治疗。今患者来我院，门诊交代病情后诊断为“右鼻肿物”收入院。近2月体重下降10余斤。平素身体健康。体格检查：神志青楚，全身浅表淋巴结无肿大。

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外周血常规

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骨髓图片

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老师们的讨论

刘岚-四川医院：

青少年男性，慢性病程，血涂片及骨髓涂片出现异常细胞，似Burkitt淋巴瘤细胞，考虑Burkitt淋巴瘤，建议完善病理检查等相关检查。

刘苏婉-江苏医院：

今日病例为青少年男性，右鼻占位2月余，肿物生长较快累及眼眶、咽喉部，伴体重明显下降。血常规提示贫血、血小板增高。可见一类异常细胞，胞体较大，胞浆量中等，染色深嗜碱，无明显颗粒。细胞核多为圆形，核仁不清，核染色质致密，可见空泡覆盖在核上；考虑为淋巴瘤细胞。根据比例报告淋巴瘤骨髓浸润/白血病。建议免疫分型、骨髓活检、分子生物学等相检查。

常晓鹏-医院：

今日病例：患者男性，年龄15岁，鼻塞2月，白色粘脓涕，偶有涕中带血，症状逐渐加重，头部昏沉、嗅觉下降，伴有右侧面部麻木感、右眼发胀感，晨起有恶心无呕吐，影像学检查后诊断为“右鼻肿物”。患者短期内体重下降明显，全身浅表淋巴结无肿大。血常规检查示白细胞正常、轻度贫血、血小板明显升高。仪器分类中性粒细胞及单核细胞比值偏高。人工镜检提示可见幼稚粒细胞。骨髓增生明显活跃，可见一类异常细胞，胞体偏大，核染色质粗颗粒状，核仁可见，胞浆深蓝色，可见空泡伴核穿孔，结合病史及细胞形态综合考虑淋巴瘤骨髓浸润，建议病理活检，免疫分型、染色体及分子生物学检查。

黄兴琴-重庆市医院：

今日病例：患者青少年男性，患者2月前开始出现右鼻塞，有少许白色粘脓涕，偶有涕中带血，一直未予重视及治疗。估计症状较轻仅认为是普通感冒所致。2月中旬患者觉右侧鼻塞逐渐加重，伴一系列鼻部症状。查CT示：右侧鼻咽腔密度增高影，MRI示：鼻咽部、鼻道及副鼻窦腔内占位，局部累及后孔、周围咽旁间隙、眶框。近2月体重下降10余斤，提示有淋巴瘤B症状之一。通过以上病史，可知患者病史较长，以上症状可因淋巴瘤侵犯鼻部组织造成的可能。

血常规提示白细胞正常。轻度贫血，血小板增高，分类，中性粒细胞明显增高。考虑有感染。

形态分析：骨髓中可见一类异常细胞，其胞体大，胞浆深蓝，可见空泡，核椭圆，核染色细致，核仁1-3个，该类细胞考虑淋巴瘤细胞可能。

综上所述，如果该类细胞≥25%，考虑淋巴瘤细胞白血病。如果该细胞≥5%，＜25%。考虑淋巴瘤骨髓浸润，建议免疫分型，活检，染色体及分子生物学检查。

关丽芬-广东医院：

今天的病例患者男性，年龄15岁，患者2月前开始出现右鼻塞，有少许白色粘脓涕，偶有涕中带血，一直未予重视及治疗。此类病人很容易被看作鼻炎，鼻窦炎而不被重视。到病情加重，再做影像科的检查，看到占位，在做组织病理之前，一切都不明朗，没有经验的话，可能都不会做骨髓检查。本例在短期内重体明显减轻，为疑点。很多情况下，临床是诊断了结外淋巴瘤，后面才做骨髓排除是否有骨髓浸润的。

骨髓细胞形态可见粒红两系无明显异常，见一类胞体中等偏大，胞质强嗜碱的不典型淋巴细胞，染色质粗糙，带空泡，部分可见核仁，形态一致性高，占比不低，高度怀疑是淋巴瘤细胞。报异常细胞或不典型淋巴细胞，建议做骨髓病理，免疫组化，流式等综合检查。

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张建富主任评析

????????????今天的病例讨论结果是:1.细胞形态学诊断:淋巴瘤(burkitt待定)骨髓浸润。2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查（1）骨髓病理:B细胞淋巴瘤/白血病（2）免疫分型:CD19+B淋巴细胞占21.7%。（3）细胞遗传学:常规染色体检查，正常核型。（4）分子生物学检查:报告未出。

1.今天的病例讨论虽非困难，但也有迷糊人的地方，病史中大篇幅讲患者鼻塞，伴有浓鼻涕，时有血丝。根据以上症状，患者可能是良性疾病，比如鼻窦炎。也可能是恶性疾病，比如肿瘤(包括血液肿瘤)皆有可能。因此，当发现鼻塞症状时，一定要及时就诊，切不可麻痹大意，今天的病例讨论就是一个活生生的例子。2.鼻咽环常见的淋巴瘤为NK/T淋巴瘤，这也是大家想到NK/T细胞淋巴瘤的原因。多是，并不代表每个患者都是。即常出现的要先想到，不常出现也必须想到，比如大颗粒淋巴细胞淋巴瘤、B细胞淋巴瘤、实体瘤、甚至髓系肉瘤、等。我说过一切皆有可能，不要固定思维。细胞形态学之家参与的老师和同学给出的诊断明确，分析的精准而得当。今天的病例诊断与鉴别诊断分析我不做过多点评，根据关丽芬老师的点评做简要说明。

病史分析:患者为青少年男性，患者右鼻塞伴脓性鼻涕2月余，偶伴有涕中带血。这种症状不特异，良性疾病中的鼻炎、鼻窦炎，恶性疾病中的肿瘤、淋巴瘤及髓系肉瘤等均可会出现此类症状。2月中旬，鼻塞加重，头部有昏沉感，嗅觉下降，右侧面部有麻木感，右眼发胀伴恶心，且有体重下降，这些症状用良性疾病中鼻炎和鼻窦炎等无法解释。鼻腔占位可能，因此需要高度怀疑肿瘤，如实体瘤、淋巴瘤等。CT示高密度影。MRI示：鼻腔占位，累积部分周围器官。器械检查也指向实体瘤或淋巴瘤浸润。外周血常规分析：白细胞计数正常伴中性粒细胞比例稍高，贫血、血小板计数升高，血小板增高可能与肿瘤有关。细胞形态分析：外周血中未见异常，因此没有提供。骨髓有核细胞增生活跃粒系、红系、巨核系大致正常。可见一类异常细胞，胞体中等大小，圆形或类圆形。胞质量中等，呈淡蓝色，部分胞质中有空泡。胞核圆形或类圆形，核染色质较粗，紧实感粗颗粒状，核仁清晰可见。结合病史及细胞形态，考虑为淋巴瘤骨髓浸润，因部分异常细胞胞质中有空泡，要想一想burkitt，至于是不是没关系。可惜的是患者未行鼻腔肿物病理活检。

需要注意的是由于患者粒系和红系比例大致正常，你千万不要将此类异常细胞认为是髓系原始细胞，千万不要去诊断MDS。除非你能证实该类细胞为髓系。上周我们就遇到外院诊断的MDS，我们修正诊断为淋巴瘤骨髓浸润。????????????

6

各类检查结果

1

细胞化学染色

2

骨髓细胞形态学

3

骨髓病理学

4

免疫分型

5

细胞遗传学

主编

王蓉，女，副主任检验技师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液科实验室工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。

王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液科实验室，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。

王琰，男，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，主管技师。年至今于医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。

秘书

张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院独墅湖院区。年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。

郑潇寒，男，检验技师。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，现就职于医院检验科。参加多次形态学竞赛并数次获奖。

形态学之家

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