中国神经外科颅底内镜临床应用技术专家共识

3．经鼻腔一蝶窦一筛板入路：主要用于嗅沟脑膜瘤、侵犯前颅底脊索瘤等前颅底病变的切除。鼻腔及鼻窦操作大部同经鼻腔一蝶窦入路，不同之处如下：(1)切除双侧上、中鼻甲，行右侧鼻中隔带蒂黏膜瓣用于颅底重建。(2)切除附着于前颅底的鼻中隔上半部分(从额窦到蝶窦下壁)，向前切除全部前、中、后组筛窦气房，向两侧磨除筛窦气房到纸样板。形成前方到额窦，后方到斜坡凹陷，两侧到纸样板(眼眶内壁)、中间是筛板、筛顶、蝶骨平台、鞍结节、鞍底的前颅底手术通道。(3)磨除蝶骨平台、鞍结节、残余筛窦气房、筛板、筛顶骨质，去除鸡冠骨质。磨除部分眼眶内侧壁骨质以增加两侧牵拉范围和手术空间。电凝切断筛前、后动脉。显露前方到额窦，后方到鞍底前方，两侧到眼眶内壁的前颅底硬膜区域。剪开硬膜，处理病变。

4．经鼻腔一蝶窦一斜坡入路：主要用于斜坡脊索瘤、岩斜脑膜瘤等斜坡病变的切除。鼻腔及蝶窦操作大部同经鼻腔一蝶窦人路。不同之处如下：(1)切除右侧中鼻甲，做右侧鼻中隔带蒂黏膜瓣。(2)去除所有附着于蝶窦下壁的残余犁骨，确定翼管开口和翼管动脉、翼管神经，在翼管内侧，向下后方磨除蝶窦底壁，直至颈内动脉转折处。(3)对于上斜坡病变，磨除鞍底、斜坡凹陷、病变侧鞍旁和斜坡旁颈内动脉管表面骨质后，抬起垂体，去除鞍背骨质和病变侧颈内动脉管后壁骨质，继续去除斜坡骨质显露硬膜。范围包括鞍底、鞍旁颈内动脉、斜坡旁颈内动脉、斜坡硬膜。在病变侧斜坡旁颈内动脉内侧切开硬膜。(4)对于中、下斜坡病变，去除翼管水平以上的双侧颈动脉管之间的斜坡骨质；切开并剥离鼻咽部黏膜，磨除下斜坡骨质，显露斜坡硬膜，切开硬膜切除硬膜下病变。

5．经鼻腔一枕骨大孔／颅颈交界入路：主要用于枕骨大孔区病变，如脑膜瘤等的切除。基本步骤同4中的下斜坡人路，不同之处是由下斜坡进一步向下方扩展。切开并剥离鼻咽部黏膜，磨除斜坡骨质，向外侧至咽鼓管内侧。

6．经鼻腔一海绵窦入路：适用于起源于或侵入海绵窦的病变的处理，这些病变包括垂体腺瘤、脊索瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤等。在经鼻腔一蝶窦入路的基础上向外侧扩展，充分显露蝶窦侧壁。切除中、上鼻甲和前中组筛窦。向内磨除蝶窦底壁直至翼管，磨除翼管和三叉神经上颌支(V2)之间的骨质，上方磨除外侧视神经一颈内动脉隐窝(OCR)骨质，侧方磨除鞍旁颈内动脉管骨质，根据需要可向内侧移位颈内动脉改善显露，从颈内动脉(ICA)前膝(内侧)到V2(外侧)切开硬脑膜后可到达下海绵窦。在颈内动脉外侧、海绵窦上外侧由内向外直接切开硬脑膜可到达海绵窦上方。

(二)内镜经颅锁孔手术入路

1．内镜经额下入路：适用于前交通动脉瘤，颅咽管瘤等疾病的治疗。仰卧位，头部后仰20°，稍偏向对侧，头架固定，眉弓上或发际内弧形切口，皮肤切开，额骨外下方钻孔，形成眶上骨瓣，弧形剪开硬脑膜，翻向下方，充分引流脑脊液使额叶与前颅底分离，通过额叶与颅底的间隙引入内镜。颅中窝的病变，内镜要跨过眶顶和蝶骨小翼到达颅中窝。对位于鞍旁及前中颅窝交界处的病变，内镜要斜向中线侧，嗅神经和视神经是重要的解剖标志。

2．内镜乙状窦后入路：适用于治疗CPA、岩斜、枕骨大孔区病变，包括累及颅底该区域V～Ⅻ脑神经的神经鞘瘤、脑膜瘤及神经血管疾病等。标准侧卧位，使星点位于最高点，头架固定，取耳后长约3cm皮肤切口，牵开皮肤、皮下及枕下肌肉，以星点作为解剖标志，在横窦和乙状窦交界处钻孔，扩大骨窗约1．5cm，弧形切开硬膜，翻开，缓慢释放桥小脑角池脑脊液，在岩骨后和小脑间引入内镜，进入CPA池显露和观察周围结构，并进行相应操作。

(三)内镜联合显微镜手术

主要用于表皮样囊肿手术、动脉瘤手术和微血管减压手术，显微手术中观察等。在微血管减压手术中也可应用神经内镜寻找、确定责任血管，显微镜下成功分离责任血管后，内镜观察分离是否完全，并仔细观察有无其他责任血管。

(四)颅底重建

内镜经鼻颅底外科手术后可伴有大的硬膜缺损。颅底重建恢复颅底完整性对于手术效果至为关键。修补材料可分为游离材料和带血管蒂的组织瓣，前者包括自体的脂肪、肌肉、筋膜等材料，还有人工材料如人工硬脑膜、生物胶、明胶海绵、骨替代材料等。带血管蒂组织瓣包括带蒂鼻中隔黏膜瓣(应用最为广泛)、带蒂中、下鼻甲黏膜瓣、硬腭黏骨膜瓣、带蒂额骨骨膜、颞枕肌筋膜瓣等。强烈推荐使用带血管蒂组织瓣重建颅底(B级证据，RichardJHarvey，TheLaryngoscope，)，可以明显减少术后脑脊液漏的发生率。

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