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医生整理最全的鼻咽癌笔记
鼻咽癌是来自鼻咽被覆上皮的恶性肿瘤，鼻咽高发于我国的南方和东南亚地区。在我国常见，发病率以广东省最高，有“广东癌”之称。鼻咽癌好发于鼻咽侧壁（尤其的咽隐窝）和顶后壁，可直接向周围邻近组织和器官浸润、扩散。其远处转移与颈部淋巴结密切相关，随着转移淋巴结的增大、数目的增多，远处转移的机会亦明显增加。放射治疗是最主要的治疗方法，放射治疗配合化学治疗可提高鼻咽癌的疗效。
鼻咽癌可发生在各个年龄组，以30-60岁多见，占75%~90%。男女性别比为（2~3.8）:1，鼻咽癌的流行病学特征具有明显的地区聚集性、种族和部分人群的易感现象、家族聚集现象和发病率相对稳定的特征。
1.遗传易感性；
2.EB病毒感染；
3.环境因素。
鼻咽癌是指由披覆鼻咽腔表面的上皮或鼻咽隐窝上皮发生的上皮恶性肿瘤。鼻咽癌的肉眼形态分为结节型，菜花型，黏膜下型，浸润型和溃疡型。我国的病理组织类型主要是低分化鳞癌（非角化型鳞癌）占85～90％，高分化鳞癌（角化型鳞癌）占5％，未分化癌占5％，其他类型的癌占5％左右，包括腺癌、腺样囊性癌（圆柱瘤）、黏液表皮样癌、恶性多形性腺瘤、恶性混合瘤等。WHO分为三型：I型为角化型鳞状细胞癌；II型为非角化型鳞状细胞癌；III型为低分化癌或未分化癌。
1. 早期症状
1) 回吸性涕血
2) 鼻塞
3) 耳鸣、听力下降
2. 局部晚期症状
1) 头痛
2) 张口困难
3) 颅神经受累相关症状
3. 颈部淋巴结转移症状
4. 远处转移病灶所致症状
5. 副癌综合征
初诊病人治疗前常规检查与处理：
（1）鼻咽间接镜/内镜检查，头颈部检查,鼻咽活检。
（2）EB病毒血清学检查：VCA/IgA、EA/IgA和EBV-DNA拷贝数检测等。
（3）鼻咽+颈部MRI（平扫＋增强）扫描，特殊情况才选择CT扫描。
（4）全身骨扫描。
（5）心电图。
（6）B超检查：包括肝、脾、双肾、腹主动脉旁淋巴结检查（如有腹部CT或全身PET/CT可以替代）。
（7）胸正侧位片（如有胸部CT或全身PET/CT可以替代）。
（8）其他一般项目：血常规，血型，出、凝血时间，大小便常规，生化常规、肝炎十项、USR和HIV抗体等。
选择性检查项目：
(1)颈部淋巴结穿刺或切取（除）活检：适用于鼻咽多次活检未能获病理确诊者。多次未获得病理诊断而临床可疑鼻咽癌的病例，应组织有关专家会诊。
(2)可疑远处转移的患者，建议行其它相关的影像学检查如PET-CT等。
(3)N3患者做胸部CT扫描。
鉴别诊断：
1.鼻咽增生性病变
2.鼻咽结核
3.鼻咽T细胞淋巴瘤
4.鼻咽血管纤维瘤
5.颈淋巴结炎
6.颈淋巴结结核
7.恶性淋巴瘤
8.颈部其他淋巴结转移癌
1.UICC第7版，分期方案及临床分期
T分期
T1局限于鼻咽腔或累及口咽和鼻腔，无咽旁间隙受侵；
T2侵犯咽旁间隙；
T3累及颅底骨质和/或副鼻窦；
T4颅内受侵和/或累及颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或颞下窝或咀嚼肌间隙。
N分期
N0无区域淋巴结转移；
N1a单侧、锁骨上窝以上淋巴结最大径≤6cm和/或单侧或双侧咽后淋巴结，最大径≤6cm；
N2双侧、锁骨上窝以上淋巴结最大径≤6cm；
N3转移淋巴结大于6cm，或位于锁骨上；
N3a:淋巴结6cm；
N3b:锁骨上窝淋巴结。
M分期
M0无远处转移
M1有远处转移
临床分期
2.鼻咽癌分期方案及临床分期T分期
T1局限于鼻咽
T2侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙
T3侵犯颅底、翼内肌
T4侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）
N分期
N0影像学及体检无淋巴结转移证据
N1a咽后淋巴结转移
N1b单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3cm
N2双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径＞3cm，或淋巴结包膜外侵犯
N3Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移
M分期
M0无远处转移
M1有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）
临床分期
鼻咽癌治疗的目的是有效提高鼻咽原发灶和颈淋巴结转移灶控制率，减少肿瘤的局部复发率和降低远处转移率，并提高患者的生存质量。围绕这个目的，其综合治疗的原则是以放射治疗为主，辅以化学治疗、手术治疗。临床可以根据初治或复发鼻咽癌不同的TNM分期选用不同的综合治疗方法。鼻咽癌应首选放射治疗，一般而言鼻咽癌5年生存率达到50％～70％。即使是复发性鼻咽癌，经过合理的再程治疗，也可以达到10％～20％的5年生存率。
1．无远处转移的初治患者：实施以放射治疗为主的分层综合治疗。
综合治疗原则：（以我国分期和/或UICC第7版分期为依据）
①T1-2N0-1M0：单纯放射治疗，包括外照射或外照射加腔内后装治疗。其中N1患者可酌情考虑配合化疗。
②T1-2N2-3/T3-4N0-3M0：以外照射放射治疗为主，配合以同期放、化疗为主的综合治疗。化疗首选含顺铂（DDP）或卡铂（Carboplatin）的方案。同期化疗推荐DDP80-mg/m2,每3周一次，诱导和/或辅助化疗推荐顺铂+5-氟尿嘧啶方案（PF方案）。DDP80-mg/m2d1，5-Fumg/m2d1-5（静脉滴注或持续静脉输注）。诱导和/或辅助化疗可在PF方案基础上加用紫杉类药物。
2．远处转移患者
（1）选用以化疗为主的多学科综合治疗。推荐有效药物包括：紫杉类、铂类、5-Fu类和吉西他滨或靶向治疗等。
（2）骨转移局部病灶可行局部姑息放疗。
（3）其他器官单个病灶可配合手术、介入、射频消融、X刀、外照射等治疗或其他姑息性治疗方法。
3．未控或复发患者
（1）根治剂量放疗后的残留病灶，视残留病灶大小和部位选择常规缩野推量、后装、X刀、三维适形放疗、IMRT、手术切除或射频消融治疗。并视病情可考虑配合化疗。
（2）鼻咽局部复发者，可给予二程放疗。根据病灶部位及大小选用不同照射技术和方法或手术治疗等。肿瘤范围较大者可配合诱导化疗和/或同时期放化疗。
（3）根治性放疗后颈部淋巴结残留,观察3个月仍不消失者，建议手术治疗。
（4）放疗后颈淋巴结复发者，首选手术治疗，然后视手术情况考虑是否需要术后放疗；不能手术者酌情放疗或化疗，视治疗效果选择进一步治疗方案。
（5）化疗推荐有效药物：紫杉类、铂类、5-Fu类和吉西他滨等。
一、放射源：
（一）鼻咽照射：直线加速器6～8MV高能X线。
（二）颈淋巴结照射：直线加速器6～8MV高能X线以及6～12Mev的电子线、～KV深部X线。
（三）近距离照射：高剂量率的铱(Ir)等。
二、照射靶区与范围：
靶区：包括原发灶区、亚临床病灶区和受累淋巴结区。
原发灶区：指临床检查及影像学所见的鼻咽肿瘤及其侵犯的区域。
亚临床病灶区：指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔后1/3、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙和阴性淋巴结引流区等；颈部照射范围应超出淋巴结转移部位1～2个颈区。
受累淋巴结区：指临床和/或影像学观察到符合诊断标准的肿大淋巴结所在区域。
三、照射剂量、时间和分割方法：
（四）鼻咽原发灶：66～70Gy/6.5～7周
（五）颈淋巴结转移灶：60～70Gy/6～7周
（六）颈淋巴结阴性及预防照射区域：50～56Gy/5～5.5周
（七）分割照射方法：
1、常规分割：1.9～2Gy/次，每天一次，每周五天照射。
2、非常规分割：非常规分割放射治疗鼻咽癌的方法有很多种类和变化，有超分割，加速超分割等，临床可以根据病情选择使用。
四、三维适形放射治疗与调强放射治疗
目前资料表明，IMRT用于鼻咽癌治疗明显优于二维常规放疗技术，主要是提高了肿瘤的局部控制率，明显降低鼻咽癌患者腮腺损伤张口困难和放射性脑损伤以及颈部肌肉等软组织纤维化等晚期损伤的发生率。
五、后装放疗
适宜用于计划性外照射后局部推量放疗、外照射后残留病灶推量放疗以及复发病灶的放疗。
放射治疗是治疗鼻咽癌的基本方法，鼻咽癌多属非角化性癌或未分化癌，分化差,容易发生淋巴结和血道转移。在N2、N3病人中，远处转移率可达30～50%。鼻咽癌病人失败原因中，远处转移的致死率在所有死亡病人中要占50%，其次为鼻咽部和颈部复发。故如何降低远处转移，提高局部控制率,提高生存质量是以后研究的方向。
目前，以DDP为主的化疗方案在鼻咽癌化疗中占据重要的地位。
在放疗与化疗的综合应用中，又分为放射治疗前的诱导化疗（即新辅助化疗），同期放化疗和放射治疗后的辅助化疗。其中以同期放化疗疗效最佳。目前常用的诱导化疗和辅助化疗方案为顺铂（DDP）与氟脲嘧啶（5-FU），及TPF（多西他赛，DDP和5－FU），GP（健择和铂类）等。同期化疗常用单药铂类。
鼻咽癌姑息化疗的应用为：
1．对鼻咽癌远处转移包括骨转移、肺转移等，化疗作为补充治疗；
2．对鼻咽癌放射治疗后鼻咽或颈部淋巴结复发或纵隔转移不能手术、放疗的患者，有效的化疗，可以减轻病人的痛苦，延长生命；
3．放射治疗前已发生远处转移的患者，化疗可作为姑息治疗。
鼻咽部位于头颅中央，位置隐蔽，周围有重要的血管、神经通过，手术路径比较复杂，难以按照肿瘤外科原则作整块切除；鼻咽癌颈部淋巴结转移率高，并且某些转移淋巴结不容易做颈淋巴结清除术；鼻咽癌大多数为低分化鳞癌，对放射治疗的敏感性较高，所以放射治疗被认为是鼻咽癌首选的治疗方法。单纯手术疗效较差。现在都认为鼻咽癌的手术治疗主要适用于放疗后鼻咽部和/或颈部残留与复发的病例，如果应用得当，是提高生存率的一种有效的补救措施。
鼻咽癌靶向治疗中研究最热的两个靶点分别是EGFR和VEGFR。大部分分子靶向药物在局部区域晚期鼻咽癌中的应用研究尚处于临床试验研究阶段。目前临床用药主要有:西妥昔单抗、尼妥珠单抗、恩度、贝伐单抗等。
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