易俊林：鼻咽癌调强放疗的质量保证和质量控

易俊林：鼻咽癌调强放疗的质量保证和质量控

调强放射医治在国内已展开15年左右，在国内各大肿瘤放射医治中心，已成为了放射医治的主流技术。调强放射医治的物理技术特点和鼻咽癌的解剖特点和生物学行动，决定了鼻咽癌是最能从调强放射质量中获益的肿瘤之一。来自全国各大肿瘤中心的数据表明：与二维常规放疗相比，调强放射医治使鼻咽癌的整体生存率从75%左右提高到了82%左右；而且，调强放射医治大大下降了鼻咽癌患者口干的发生率和耳毒性和张口困难的发生率。鼻咽癌的调强放射医治取得了非常好的结果，要充分利用好这一技术，放射医治的质量保证和质量控制是非常重要的。质量保证和质量控制不只是狭义的放射医治履行时的质控。这是一个系统工程，下面扼要说明。鼻咽癌的诊断鼻咽癌在我国多见，临床症状较为典型，诊断较为容易，固然也需要和一些疾病进行鉴别诊断，要明确病理类型，采取统一的病理分型标准，必要时要加做免疫组化，明确组织来源。有条件的单位，需要加做能够反应疗效和预后的免疫组化和血液学指标（如EGFR，EBER，VEGF，EBV－DNA拷贝数等）。分期的准确性分期的准确性是制定医治方案的前提条件。鼻咽癌分期标准有国际通用的AJCC／UICC标准，也有国内的标准（08，福州分期等），分期的目的之一是为了帮助肯定医治原则。因此，分期需要准确。分期准确中包括了分期工具的问题，国内08分期要求鼻咽癌诊断和分期以MRI为准，AJCC/UICC未对此作出明确的规定。在临床实际工作中，建议大家同时采取国际和国内的分期标准进行分期，以便将来分析疗效，比较两种分期的优劣性。医治原则的肯定目前在鼻咽癌的医治原则肯定上，主要采取根据分期分层的原则，有NCCN指南和国内专家共鸣，二者大致接近。放射医治准备医治前需要对患者进行准备，包括诊疗资料的搜集、分析，口腔处理、合并症处理、营养风险评估和处理方案制定、心理干预等方面。定位和靶区设计定位和靶区设计是放射医治的核心内容之一。定位需要有流程确保定位符合要求，包括扫描体位、扫描范围、层厚、静脉比较增强、延时扫描的长短等确保图象质量符合靶区勾画要求。每一个患者要选择适合的头枕、女性患者要剪短头发、避免在脑后系成一束，影响重复性。定位前要去除口腔内的金属假牙；扫描范围需要从颅底到胸锁关节下3cm；层厚通常在3mm，采取静脉比较增强剂（碘过敏者除外），比较增强剂注射后，各单位要根据自家CT摹拟机的特性，摸索出最好的延时时长；以确保取得高质量的CT定位图象。靶区勾画最重要的是确保靶区勾画准确。大体肿瘤（GTV）的肯定需要参考MRI、CT、内镜检查，全面准确获得GTV的信息。勾画时应当在三维方向上确认靶区勾画是不是正确公道。临床靶区（CTV）是根据放射医治的原则和鼻咽癌的生物学行动（局部侵犯和淋巴结转移规律）来肯定的。放射医治的原则之一是给予足够的从GTV-CTV的安全距离。鼻咽癌局部侵犯广和容易通过颅底通路侵犯颅内的特性决定了鼻咽癌的CTV需要包括鼻咽、咽旁间隙、颅底，颅底通路，部份海绵窦，并在黏膜面上有1..5cm的安全距离。从GTV-CTV的安全距离外放时还需要充分利用骨骼、空腔、皮肤、筋膜等自然屏障。鼻咽癌的淋巴结转移规律，是制定淋巴引流区照耀范围的根据。PTV的设定需要每家单位自己测定。中山大学肿瘤防治中心孙颖教授提出的鼻咽癌正常组织勾画是我们工作中需要参考的标准（al./RadiotherapyandOncology()–）。处方剂量肿瘤控制需要通过剂量来实现，适合的处方剂量是到达治愈目的的要求。鼻咽癌的治愈剂量与肿瘤的大小（体积）有关，对不同肿瘤体积给予相同剂量是不合适的。由于分期和肿瘤体积正相干，根据肿瘤分期来给予有差别的处方剂量是可以接受的。从目前的临床结果看，T的肿瘤，处方剂量在Gy；T3-T4的肿瘤，处方剂量在Gy是可以接受的。计划设计和评估计划设计需要物理师根据肿瘤的靶区特点、处方剂量的要求、危及器官和正常组织的剂量限制、调强放疗现实的方式来制定出符合要求的计划。计划在物理方面需要有统一的评价指标如DVH、适形指数，靶区涵盖度的等。医生还要根据靶区内是不是存在热门、冷点、和热门和冷点的位置、大小决定是不是需要调剂，当靶区和危及器官邻近或堆叠时，医师还需要肯定靶区和危及器官的让步方式和程度。放射医治计划通过后，需要进行计划验证，确保计划的准确性。放射医治计划的实行一个成功的医治，放射医治的实行是至关重要的，在这1环节中，需要保证加速器的性能正常、患者摆位准确、位置验证准确。有必要根据患者原发肿瘤和淋巴结的大小、与脑干、脊髓的相对关系，决定在医治中实行IGRT的频率。必要时需要重新做计划（re-plan），确保肿瘤收到足够剂量照耀和正常组织得到很好的保护。随访和功能锻炼指点一个完全的放射医治，包括医治后的随访和功能锻炼指点，要告知患者放疗后应当注意的事项如口腔护理、皮肤保护、张口锻炼等；比如随诊的时间、检查项目等；育龄妇女的避孕、怀孕等问题。这些问题关系到患者的肿瘤控制、生活质量、家庭质量、社交能力等诸多方面，需要引发重视。总而言之，鼻咽癌的调强放射医治质量保证和质量控制是非常重要的，需要特别强调的是，质量保证和质量控制涉及到鼻咽癌调强放射医治的全过程和所有参与医治的医务人员，需要全部医务人员的共同努力，全面提高鼻咽癌患者的治癒率和生活质量。

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