新冠肺炎疫情期间消化内镜诊治策略与建议

背景：虽然目前新型冠状病毒肺炎（简称：新冠肺炎，NCP）在湖北省外已经得到有效遏制，但疫情仍在持续，因其传染性强、潜伏期长、人群普遍易感、多传播途径、消化道分泌物也是主要传播途径之一等特点，不仅给我国人民工作和生活产生了严重影响，而且带来了巨大生命和财产损失。截至年2月22日24时，我国累计报告确诊病例例，现有疑似病例例，死亡例，其中医护人员感染约余例，疫情防控形势依然严峻。虽医院就诊患者人数明显减少，然而有些特殊的消化道疾病患者诊治仍然需要消化内镜检查，在新冠肺炎疫情下如何保障消化道疾病患者尤其是一些消化道急症患者获得安全有效消化内镜诊治是从事消化内外科相关医师需要思考的问题。本文将全面解读新冠肺炎诊治指南及疫情期间消化内镜诊治指南并提出个人建议，希望能为消化内镜专科医师对于新冠肺炎期间进行消化内镜诊治提供一些参考，能更好的进行急诊消化内镜诊疗临床工作。

关键词：新型冠状病毒；肺炎；粪口传播；消化内镜

年12月起，从武汉市华南海鲜市场开始扩散的新型冠状病毒感染引起的肺炎迅速席卷湖北省，对全国各省、自治区和直辖市均造成不同程度生命和财产损失，鉴于其人群普遍易感性，年1月20日国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染引起的肺炎纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理[1]。同时各省、自治区和直辖市相继启动重大突发公共卫生事件一级响应，实行最严格的防控措施。国家卫生健康委员会于年2月8日将该病毒感染引起的肺炎暂命名为新型冠状病毒肺炎（novelcoronaviruspneumonia，NCP），简称新冠肺炎。年2月11日，世界卫生组织（WHO）正式将新型冠状病毒感染引起的疾病命名为“COVID-19”，其中，CO代表corona（冠状），VI代表virus（病毒），D代表disease（疾病）“19”代表疾病发现年份年，即冠状病毒疾病的缩写。

虽然疫情严重影响人民的工作生活，但人民群众对医疗服务的基本需求并不会因为人流管控而消失，随着疫情影响的时间越来越长，为适应非冠肺炎疫情防控的要求及在此期间其他疾病诊治需要，国家卫生健康委员会于年2月17日发出《关于加强疫情期间医疗服务管理，满足群众基本就医需求的通知》。消化系统疾病是最常见影响人民健康的疾病，特别是消化系统肿瘤及消化系统急诊即使在疫情期间广大人民仍然有非常迫切的需求，为在做好非冠肺炎疫情防控工作的同时安全有序地开展消化内镜诊疗工作，消化内镜学分会相继发布《中华医学会消化内镜学分会致广大患者倡议书》、《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒感染肺炎疫情形势下的应急预案》、应对“新型冠状病毒肺炎”患者准入筛查表、《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒感染防控期间对消化内镜诊疗工作的指导意见》、《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒感染肺炎疫情形势下消化内镜中心清洗消毒方案》五个指导性文件及依据国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室于年2月19日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第六版）［2］，本人对这些指南解读并根据本人临床经验提出一些建议，供各位同道临床工作参考。

一、-nCoV病原学、流行病学特点及诊断和治疗

（一）-nCoV病原学特点

-nCoV是已发现的第七种人类冠状病毒，属于β属新型冠状病毒。目前研究结果显示，-nCoV与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性达85%以上，越来越多的科学证据提示，-nCoV可能来源于蝙蝠，穿山甲或为潜在中间宿主。-nCoV对紫外线和热敏感，56℃30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒[2]。

（二）-nCoV流行病学特点

截至年2月22日24时，我国累计报告确诊病例例，现有疑似病例例，死亡例，其中医护人员感染约余例，疫情防控形势依然严峻。目前可以确定的NCP传播途径主要为呼吸道飞沫传播及接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，且存在粪-口传播可能。NCP传染迅速，人群普遍易感。根据目前流行病学调查，新冠肺炎潜伏期为1-14d，但是2月9日钟南山院士团队进行的“中国年新型冠状病毒肺炎的临床特征”研究对例新型冠状病毒肺炎的临床特征进行的回顾性研究发现新冠肺炎的中位潜伏期为3天，最长潜伏期可长达24.0天，为疫情防控带来较大挑战。

（三）-nCoV诊治方案

-nCoV临床症状表现以发热、干咳、乏力为主，少数病人有流涕、咽痛及消化道症状。按照症状轻重可将患者分成轻型、普通型、重型和危重型。轻型临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型具有发热、呼吸道等症状，影像学检查可见肺炎表现。重型患者多在发病1周左右出现呼吸困难，严重者迅速进展至危重型并出现急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）、脓毒症休克、难以纠正的电解质紊乱和凝血功能障碍等，引发细胞因子风暴，导致患者多器官功能衰竭。

实验室检查指标变化特点：发病早期外周血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数减少；多数患者C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）和红细胞沉降率升高，降钙素原正常；在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出-nCoV核酸。胸部CT早期表现为多发小斑片影及间质改变，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影；严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。最新研究结果表明，部分患者无影像学表现异常，76.4%的确诊患者胸部CT图像提示肺炎表现。

按照国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》，并结合流行病学史和临床表现综合分析，确诊病例需有病原学证据，具备以下病原学证据之一的疑似病例可确诊为NCP患者：（1）呼吸道标本或血液标本实时荧光PCR检测-nCoV核酸阳性；（2）呼吸道标本和血液标本病毒基因测序，与已知的-nCoV高度同源。

根据病情确定治疗场所：疑似及确诊病医院隔离，疑似患者应该单间隔离，确诊患者可多人一个房间，危重型患者尽早收入ICU治疗。

治疗方案：NCP以解热镇痛、镇咳化痰、肠道微生态调节剂等对症支持治疗为主。目前对于NCP没有特效抗病毒药物治疗，最新在上海市公共卫生中心的临床研究显示口服抗病毒药物落匹那韦利托那韦以及阿比多尔均对新冠肺炎无效，而且有比较严重的副反应。

对于轻症患者，应卧床休息，注意水电解质和酸碱平衡。密切监测生命体征、指脉氧饱和度等。给予有效氧疗措施，合理运用抗病毒药物和中医药治疗，避免盲目或不恰当的抗菌药物治疗。对于重症或危重患者，在轻症治疗的基础上，积极防治并发症，预防感染，及时进行器官功能支持。对于严重的ARDS患者，建议行体外膜肺氧合治疗，给予经验性抗微生物药物以抑制可能的病原体。

二、新冠肺炎疫情期间行消化内镜患者的管理

（一）新冠肺炎期间行消化内镜患者准入条件

1、借助互联网平台，并在门诊及预约场所做好宣讲工作，告知患者当前新型冠状病毒感染肺炎疫情形势下进行消化内镜诊疗所面临的风险，如非病情需要急需行消化内镜诊疗者，建议其暂停消化内镜诊治，待疫情结束时择期行消化内镜相关诊疗。宣讲材料可参考《中华医学会消化内镜学分会致新型冠状病毒感染肺炎流行区广大患者倡议书》。

2、对于确需尽快急诊行消化内镜诊疗者，在消化内镜诊疗常规术前检查基础上，需结合患者病史、验血及胸部CT检查结果初步排除新型冠状病毒感染肺炎，推荐以3日内胸部CT为依据，有条件机构最好参考当日结果。

3、对于已确诊新型冠状病毒感染肺炎患者，原则上应先在特定医疗机构治疗新型冠状病毒感染肺炎。若情况紧急必须行内镜诊疗，需与肺炎救治医生充分交流沟通，在具备新型冠状病毒感染肺炎防护条件的特定病房进行内镜诊疗此外，对于新型冠状病毒感染肺炎治愈出院者，若确需尽快行消化内镜诊疗，在短期内可予以相关内镜诊疗，且应出具相关证明材料。

总而言之，非急诊消化内镜暂停，急诊消化内镜走

（二）新冠肺炎期间接受消化内镜患者处理流程

1、新冠患者或疑似患者急诊消化内镜处理流程

两周内有下列情况建议暂不宜在普通消化内镜室行急诊内镜检查：①有新型冠状病毒感染肺炎确诊患者及疑似患者接触史；②发热的患者；③有干咳、乏力、四肢或腰背部肌肉酸痛、腹泻、胸闷、呼吸困难等症状患者。

对于通过病史、验血及胸部CT检查诊断为新型冠状病毒肺炎确诊或疑似患者，如需要急诊消化内镜检查，尽量在隔离病房，医护人员按三级防护行床边内镜检查及治疗。

2、非新冠或疑似患者急诊消化内镜处理流程

所有准备行急诊消化内镜的患者和家属在大厅候诊，采取分时段检查，必须避免患者集中候诊，控制单位时间候诊患者量；患者及家属候诊时，须佩戴外科口罩。诊疗前患者需自觉配合测量体温。

检查前填写《应对“新型冠状病毒肺炎”患者准入初筛调查表及知情同意书》，告知患者及家属消化内镜诊疗风险，使患者及家属知情同意，并签字。

三、新冠肺炎疫情期间行消化内镜医护人员自我防护

1、严格落实体温监测制度：所有内镜中心工作人员，均需每日上、下班前测量体温，并详细记录：（1）有无乏力、干咳等伴随症状；（2）有无与新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例接触史。如有异常，立即脱离工作环境，上报主管领导，进行详细风险评估后，予以医学干预；必要时停止上班，釆取隔离措施。

2、工作人员进入内镜中心诊疗区域必须戴外科口罩，佩戴一次性帽子,行内镜诊疗时佩戴一次性手套，穿隔离衣，戴手套前应当洗手，脱去手套或隔离服后应当立即洗手，戴手套不能代替洗手。必要时佩戴护目镜或防护面罩。

3、对疑似或确诊新型冠状病毒感染患者务必佩戴外科口罩或医用防护口罩（N95以上口罩），护目镜或防护面屏、穿防护服和鞋套，戴双层?套罩住防护服衣袖。口罩污染、潮湿或者使用超过有效防护时间（4小时或遵循产品说明书）应及时更换；严格执行手卫生，规范用洗手液在流动水洗?或使用含氯、酒精或过氧化氢的速干手消毒剂进行消毒。禁止戴手套离开诊疗区域。

4、避免集体就餐，避免聚在一起吃饭、聊天，最好是分时分区就餐。

四、新冠肺炎疫情期间行急诊消化内镜过程管理

（一）普通患者急诊消化内镜过程管理

1、诊疗前准备

工作人员：所有医护和勤务人员进入内镜中心均用红外线额温仪测量体温，穿好工作服，戴医用外科口罩、一次性圆帽、鞋套等个人防护。

患者：病区送患者前测量体温，体温正常方可送内镜中心；发现体温大于37.3℃，立即汇报操作医生进行进一步排查；病情稳定者戴医用外科口罩进入内镜中心。检查后立即让患者戴好口罩，原则上检查过程禁止患者家属陪同。

家属：进入候诊大厅的家属用红外线额温仪测量体温，戴好口罩。

内镜（在洗消间完成）：常规消毒好的内镜在使用前用75%酒精再次对内镜各内腔、附件、外表面进行酒精消毒，吹干备用。

2、诊疗中

操作人员：穿工作服、工作帽、普通隔离衣、医用外科口罩、乳胶手套、护目镜或防护面屏、鞋套。

参观安排：原则上不安排参观，不串门。

血迹、污渍：如发生体液、血液等污染诊间，污染物可用一次性吸水材料（如纱布、抹布等）沾取mg/L的含氯消毒液擦拭。

3、诊疗后处置

转运床、轮椅等：用mg/L含氯消毒液先擦拭消毒再出内镜中心。

运送人员：穿工作服、戴工作帽、医用外科口罩、手卫生。

物表、地面：内镜中心用后物体表面、地面使用mg/L含氯消毒液浸泡的抹布/拖布进行擦拭消毒。

环境：严格执行紫外线消毒60分钟。

器械：诊疗结束后送供应室处理。

眼罩、面屏：诊疗结束后用mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，清水冲洗干净待干备用。

（二）疑似或确诊新冠肺炎患者急诊消化内镜过程管理

1、联络：医院专家组确诊为新型冠状病毒肺炎患者或疑似患者，操作医生通知内镜急诊班护士或护士长，急诊班护士通知护士长及科主任。

2、转运路线：制定特殊的转运路线。转运准备工作：清空转运路线中的无关人员，运送患者的运输工具使用后，用mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

3、患者：戴医用外科口罩、并做好接触隔离。

4、运送人员：穿工作服、防护服、戴工作帽、医用防护口罩、乳胶手套，注意手卫生，运送过程中严禁与其他区域物表接触。

5、诊疗人员：诊间内配备一名操作医生、一名麻醉医生（按需）、两名护士，诊间外围配置一名护士、一名麻醉医生（按需）协助物品传递。穿工作服、工作帽、医用防护口罩、乳胶手套、护目镜或防护面屏、鞋套，一次性手术衣，诊间内人员加穿一次性连体衣用防护服。

6、环境消毒及保洁人员：穿一次性连体医用防护服、医用防护口罩、防护眼镜或面屏、一次性乳胶手套、一次性脚套、一次性使用工作帽、长乳胶手套。

7、诊间准备：关闭空调系统，诊间门口挂空气隔离牌、飞沫隔离牌、接触隔离牌，巡回护士术前尽可能将不用的物品移出手术间，诊疗中物品准备充分，万一诊疗中缺物品，由外围护士负责传递。

8、耗材物品：诊疗中耗材尽量一次性使用。

9、参观：此类诊疗操作谢绝参观及见习，减少扩散机会。

五、新冠肺炎疫情期间行消化内镜诊室及物品消毒

1诊疗结束诊室给予紫外线灯（1.5w/m3）照射60min消毒后方可通知保洁护工整理房间。

2、需回收至供应室的器械：通知供应室送专用收集箱密封送器械，箱外用mg/L含氯消毒剂消毒，并注明醒目的新型冠状病毒感染标识。

3、布类处置：用双层橘黄色塑料袋封闭包装后送洗衣房处理，贴上新型冠状病毒感染标识。

4、医疗废物处置：所有废弃物均作为医疗垃圾处置，必须置入双层黄色垃圾袋内，并保持密封，用mg/L含氯消毒液喷洒消毒垃圾袋外面，并在医疗垃圾袋上贴上新型冠状病毒感染标识，垃圾袋及时专人回收运送。

5、血迹、污迹：术中脓血尽量控制不四处流失，如发生体液、血液等污染诊间，尽快用吸湿物品吸附后再用mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

6、眼罩和面屏：用mg/L含氯消毒液浸泡30分钟再清水冲洗干净晾干备用。

7、物表：诊间地面，推床，器械车，主机，吊塔等物表使用mg/L含氯消毒液浸泡的毛巾进行擦拭消毒，毛巾消毒时必须遵守消毒流程，包括消毒顺序、毛巾翻面等。作用30分钟，然后用清水擦拭干净。

8、环境消毒：整理结束再用3%过氧化氢溶液喷雾和紫外线联合消毒。作用60min后通风，每天需要自然通风2次。

9、地面、墙壁：消毒时按照先上后下、先左后右的方法，依次进行喷雾消毒，使用mg/L的含氯消毒液，喷湿即可，擦拭消毒时，用抹布或拖布沾取上述消毒液后进行擦拭。消毒作用时间应不少于30分钟。

10、软式内镜的处理：专用预处理水槽内倒入过氧乙酸，完全浸没内镜并使内镜管腔内注满过氧乙酸，作用30分钟以后按普通内镜清洗消毒流程处理。

六、新冠肺炎疫情期间行消化内镜后医疗废物处理

1、黄色医疗废物袋扎紧，贴上标识，医院感染垃圾处理流程进行处理。

2、疑似或确诊患者产生的废弃物，包括医疗废物和生活垃圾，均应当按照医疗废物进行分类收集。

3、使用双层包装袋盛装医疗废物，分层封扎。最外层粘贴标注“新型冠状病毒污染”或者简写为“新冠”。

4、包装袋表面采用mg/L含氯消毒剂喷洒消毒。或在其外面加套一层医疗废物包装袋。

5、医疗废物宜在暂存处单独设置区域存放，尽快交由医疗废物处置单位进行处理。

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.中华人民共和国国家卫生健康委员会公告:年第1号［EB/OL］.-02-12.

[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会，中华人民共和国国家中医药管理局.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）［EB/OL］.-02-19.

[3]上海市公共卫生临床中心.洛匹那韦利托那韦（克立芝）和阿比多尔用于治疗新型冠状病毒肺炎的有效性研究.中华传染病杂志,,38(00):E-E.

作者简介

左志贵（单位：温州医院结直肠肛门外科）

外科学博士，副主任医师，硕士研究生导师。毕业于第二医院获医学博士学位，年在全国消化内镜中心接受电子结肠镜检查及治疗培训，年接受腹腔镜高级技术培训，年-年受浙江省卫计委资助赴美国克利夫兰医学中心研修结直肠外科，年被评选为浙江省医师协会第一届浙江省优秀青年肛肠医师。温州市工程人才，目前主持浙江省自然科学基金、省卫计委医学项目等科研课题4项，科研经费20余万，至今第一作者及通讯作者发表论文30余篇，其中SCI论文10篇，中华论文10篇，WorldJournalofSurgicalOncology及《医学研究杂志》特约审稿专家，参编医学专著2部。同时是中国抗癌协会康复会胃肠肿瘤分会委员；中国抗癌协会肿瘤与微生态专业委员会委员；海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会委员；中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会委员；中国医师协会中西医结合分会肛肠专业委员会青年委员；浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员；浙江省医师协会肛肠医师分会青年医师委员会委员；浙江省中医药学会肛肠专业委员会青年委员；温州市抗癌协会大肠癌专业委员会委员；温州市医学会肛肠外科学专业委员会委员。左志贵博士擅长结直肠肿瘤的内镜筛查、遗传学咨询及结直肠癌根治手术，对低位和超低位直肠癌保肛手术有深入研究，在浙江省首先开展经括约肌间入路taTME手术对低位及超低位直肠癌行保肛手术，实现无障碍保肛，提出了TEM-TAMIS-taTME个性化无障碍保肛理念，在国内外处于领先水平。全面掌握结肠镜镜下治疗、腹腔镜及经肛门内镜等微创手术技术，擅长结直肠息肉的内镜下治疗，对急性坏死性筋膜炎、巨结肠型便秘、炎症性肠病等结直肠肛门外科疑难病例的诊治具有的比较丰富的临床经验，对重度混合痔、复杂性肛瘘、肛裂、藏毛囊肿以及坐骨结节囊肿等结直肠肛门外科常见病多发病善于采用微创及无痛手术治疗。

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