病例分享第46期诱导化疗后尼妥珠单抗

北京治疗白癜风去哪个医院最好 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html

本期讲者介绍

一、病情介绍基本信息：患者范某，男，50岁，陕西宝鸡人，因发现左侧颈部肿块1年，于-5-23入院。现病史：1年前，患者无意发现颈部左右两侧不对称，左侧颈部区轻度隆起，触及时发现一约“黄豆”大小之肿块，质地中等，表面有突起，活动度可，无疼痛及其他不适感，随时间延长，肿块缓慢变大，偶感局部胀痛不适感。体格检查：KPS:90分。左侧颈部明显隆起，表面皮肤无红肿，可触及明显肿块，位于左侧胸锁乳突肌中上，大小约5cm×6cm，质中等，表面有结节，呈串珠状，边界尚清楚，活动度差，与周围组织轻度粘连，无触压痛。张闭口活动正常，伸舌时舌尖无偏斜，双侧颌下腺导管口无红肿。咽无充血，扁桃体无肿大。影像学检查：鼻咽MRI平扫示：1.鼻咽后壁占位性病变，累及双侧咽鼓管圆枕，以左侧为著，病变与同水平左侧头长肌分界不清，建议鼻咽喉镜活检；2.双侧咽旁间隙、颈血管旁多发增大淋巴结显示，以左侧为著，部分融合；3.扫描范围内左侧上颌窦炎症。双侧颈部超声：双侧腮腺、颌下腺大小形态如常，腺体实质回声均匀，未探及明显异常回声，CDFI示：未见异常血流信号。左侧颈部及锁骨上窝可见多个低回声结节，内回声欠均匀，边界清晰，较大约3.7×1.8×2.5cm。CDFI：其内可见血流信号。右侧颈部未见明显异常肿大淋巴结。结论：左侧颈部及锁骨上窝多发肿大淋巴结，多考虑：淋巴结转移Ca，请结合临床；双侧腮腺、颌下腺及右侧颈部声像图未见明显异常。病理学及其他检查：（鼻咽部肿物）活检标本：分化差的癌，结合免疫组化，符合鳞状细胞癌。免疫组化结果：CK（+），EBV（+），P40（+），P63（+），LCA（-）.颈部肿块穿刺活检示：条索状淋巴组织内见分化差的癌组织浸润，形态学结合免疫组化结果支持低分化鳞状细胞癌，结合临床（鼻咽后壁占位），可符合鼻咽癌转移；免疫组化结果：CK（+），P63（+），Vimentin（-），EBV（+）。

肿瘤标记物：CEA10.4ng/ml，CAU/ml。

二、疾病诊断鼻咽癌（CT2N3M0，IVa期）三、治疗策略诱导化疗+局部放疗+同期化疗+靶向治疗四、治疗方案第一阶段治疗：诱导化疗治疗方案：GP方案：吉西他滨mg/m2d1、d8+顺铂75mgd1；Q3W*3程时间：-06-05、-06-26、-07-19不良反应：2级胃肠道反应；化疗后预防升白，未出现骨髓抑制临床疗效：1程化疗后开始颈部淋巴结较前明显缩小。诱导化疗后疗效评估：

左侧咽隐窝变浅，右侧咽隐窝可见，双侧咽鼓管圆枕对称，鼻咽顶后壁软骨未见明显增厚。双侧咽旁间隙、颈部软组织内可见多发大小不等的类圆形结节及不规则软组织肿块影，较大的大小约3.9×1.0cm，边界不清楚，DWI示呈高信号。扫描范围内双侧筛窦及上颌窦粘膜增厚，左侧下鼻甲粘膜增厚。

颈部软组织MRI+鼻咽MRI平扫示：与前-07-24片比较，1.左侧咽隐窝变浅，右侧咽隐窝可见，较前对比变化不大；2.双侧咽旁间隙、颈部软组织内多发肿大淋巴结显示，较前变化不大；左侧颈部不规则软组织肿块影较前有所缩小、信号略减低；3.扫描范围内双侧筛窦及上颌窦炎症；左侧下鼻甲轻度肥大。

诱导化疗后治疗思路：

患者青年男性，以颈部淋巴结肿大为主要临床表现，淋巴结融合，至锁骨上区，行3程含铂类诱导化疗效果评估PR，提示肿瘤对铂类药物敏感，鳞癌对放疗敏感，考虑到患者对治疗的耐受性和有效性，可行局部放疗。行鼻咽部病理EGFR表达阳性，因此可以联合EGFR单抗靶向治疗，同时起到放疗增敏作用。

第二阶段治疗：放射治疗及靶向治疗治疗方案：

-08-22至-10-06，6-MVX线，根据定位CT及诱导化疗前后鼻咽IMRT勾画靶区，GTVnx包括诱导化疗前肿瘤病灶，GTVnd包括诱导化疗后颈部转移淋巴瘤，CTV1（高危区）包括GTVnx外1.5cm和GTVnd，整个鼻咽、咽后淋巴结区域、斜坡、颅底、咽旁间隙、翼腭窝、蝶窦、鼻腔和上颌窦后1/3、双侧咽后淋巴结、颈部II区淋巴结和左侧III、V、VI区淋巴结；CTV2（低危区）包括右侧III、V、VI区淋巴结。处方剂量：95%PGTVnd95%PGTVnx69.96Gy/33F，2.12Gy/1F，95%PCTV.7Gy/33F，1.9Gy/F，95%PCTV.1Gy/33F，1.7Gy/F。同期予以患者每周单药顺铂40mg/m2增敏放疗，并每周使用尼妥珠单抗靶向治疗，尼妥珠单抗注射液（泰欣生）mgiv.drip.同期QW*6程。

放射治疗及靶向治疗---疗效评价：

左侧咽隐窝变浅，右侧咽隐窝可见，双侧咽鼓管圆枕对称，鼻咽顶后壁软骨未见明显增厚。双侧咽旁间隙、颈部软组织内可见多发大小不等的类圆形结节及不规则软组织结节影，较大的大小约1.4×0.7×0.4cm，边界清楚，DWI示呈高信号。扫描范围内双侧筛窦及上颌窦粘膜增厚，左侧下鼻甲粘膜增厚。

颈部软组织MRI+鼻咽MRI平扫示：与前-08-19片比较：1.左侧咽隐窝稍变浅，右侧咽隐窝可见，较前变化不大；2.双侧咽旁间隙、颈部软组织内多发淋巴结显示，较前缩小；3.扫描范围内双侧筛窦及上颌窦炎症；左侧下鼻甲轻度肥大。

疗效评估：CR五、相关副反应2级放射性口咽黏膜炎，2级口干，1级放射性皮炎六、经验与总结患者肿瘤负荷较大，患者青年男性，以颈部淋巴结肿大为主要临床表现，淋巴结融合，低于环状软骨下缘，局部分期较晚，提示预后较差。ASCO会议上马骏教授报告鼻咽癌相关研究，研究结果同步在《新英格兰医学杂志》发表。试验以吉西他滨+顺铂诱导化疗联合同步放化疗对比单纯同步放化疗治疗局部晚期鼻咽癌的多中心、随机对照、III期临床研究结果，该研究招募了例患者，研究结果表明，在同期放化疗的基础上增加GP诱导化疗，结果可以将3年无瘤生存从76.5%提高到85.3%，同时总生存率从90.3%提高到94.6%，并且GP方案诱导化疗方案相对安全，超过95%的病人可以顺利完成3程诱导化疗。此患者也完成了3程GP方案诱导化疗，化疗疗效确切，颈部肿大淋巴结消退明显。在根治性放疗期间，每周给予mg尼妥珠单抗，放疗期间皮肤未出现破溃，口腔粘膜仅出现小范围的伪膜形成，放化疗后评估疗效几乎达CR，毒性反应轻。

点评

该患者系局部晚期鼻咽癌，以淋巴结肿大为主，N3，预后较差，根据马骏教授的试验研究，在晚期鼻咽癌治疗中将诱导化疗提前，选用GP方案，治疗后肿瘤缩小，淋巴结缩小明显，给予根治性放化疗，同步给予尼妥珠单抗mg/周，连续使用6周。该病理类型为鳞癌，对放疗敏感，同时文献报道鼻咽癌EGFR高表达，尼妥珠单抗为特异性EGFR单抗，同时有放疗增敏作用，目前已经有大量研究已经证实其在鼻咽癌中有良好治疗效果，且耐受性好；综合以上因素决定在该患者诱导化疗后行局部放疗+尼妥珠单抗靶向治疗。治疗结束后肿瘤明显消退，临床疗效评价CR。该种治疗模式可做为局晚期头颈部鳞癌患者非常好的一种治疗方案供临床选择。

欣生时间

有趣的灵魂在等你

长按扫码可

转载请注明：http://www.kqlpb.com/lctx/10809.html