病例分享第42期尼妥珠单抗治疗局晚期

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本期讲者介绍

一、基本资料基本信息：患者颜某某，男，63岁，因“双侧颈部肿物三月”于年05月11日入我院。现病史：患者年02月无意中发现双侧颈部各有一肿物，无明显疼痛，初未予重视，后自觉肿物逐渐增大，至我院就诊。体格检查及专科检查：神清，右颈胸锁乳突肌深面及前缘（Ⅱ区）可以触及一枚肿大淋巴结，约5cm×4cm大小，质韧，固定不活动，与周围分界不清，表面皮肤无红肿破溃。左上颈可以触及一枚肿大淋巴结，约3cm×3cm大小，质韧，固定不活动，边界不清，表面皮肤无红肿破溃。间接鼻咽镜检查见：鼻咽顶壁、双侧咽隐窝可见新生物，双侧后鼻孔清晰。颅神经检查：无明显异常。辅助检查：病理（-05-18，本院）（鼻咽部）考虑非角化型低分化癌。免疫组化：AE1/AE3(+)，CK5/6(+)，EBER(+)，EGFR(+)，Ki67(30%+)，P63(+)，S(-)。MRI（-05-21，本院）：鼻咽腔病灶侵犯蝶窦底壁，斜坡。双颈多发淋巴结肿大。PET-CT（-05-24，本院）：1.鼻咽顶后壁略增厚FDG代谢异常增高，考虑恶性病变；双侧颈部（II-V区）及右锁骨上区多发FDG代谢增高灶，考虑多发淋巴结转移。2.右第9肋椎关节及L1-2椎体前缘FDG代谢增高灶，考虑退变，建议随访；余部位未见FDG代谢异常增高灶。疾病诊断：鼻咽癌cT3N3M0Ⅳa期二、治疗策略及诊疗过程治疗策略：诱导化疗+同步放化疗+靶向治疗第一阶段治疗方案：诱导化疗+泰欣生靶向治疗-05-29、-06-20予紫杉醇脂质体（力朴素）mgd1+奈达铂mgd1方案诱导化疗两程，同步尼妥珠单抗mg每周，共6周靶向治疗。诱导化疗及靶向治疗后疗效评估：PR第二阶段治疗方案：同期放化疗及靶向治疗放射治疗：-7-11至8-28行容积旋转调强放射治疗，95%PTVnx70（鼻咽及蝶窦底壁浸润灶、双侧咽后淋巴结）=cGy/33fx；95%PTV60（双侧咽旁间隙、翼板、后1/3鼻腔及上颌窦、中颅窝底、斜坡、蝶窦、后组筛窦、及双颈Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区、右颈Ⅳ、Ⅴb区）=cGy/33fx；95%PTV51（左颈Ⅳ、Ⅴb区淋巴引流区）=50.95Gy/28fx。95%GTVnd70=70.17Gy/33fx。同期化疗：-07-12、08-02予奈达铂mgq3w*2同步化疗，辅以止吐补液升白细胞血小板治疗。靶向治疗：泰欣生mgqw×6w靶向治疗。相关副反应：2级口腔粘膜反应，2级口干，1级放射性皮炎，2度骨髓抑制放化疗及靶向治疗后疗效评价：CR。三、结论

该患者系鼻咽癌cT3N3M0Ⅳa期，根据NCCN头颈部肿瘤指南，对于局部晚期鼻咽癌，有诱导化疗、同步放化疗。本治疗方案符合NCCN指南要求，同时加入靶向治疗旨在提高局部控制率和远期生存率。

点评

鼻咽癌在我国高发，国内外均采用IMRT作为鼻咽癌的标准放疗手段。鼻咽癌的病理类型90%为非角化型癌（即中低化鳞癌），对放化疗敏感。

年胡超苏教授也报道了Ⅲ期随机研究，比较了新辅助化疗+放疗+辅助化疗和同步放化疗+辅助化疗的疗效，结果显示两组的5年OS相似（75.5%vs79.4%),对于N0~1的患者，同步放化疗组提高了生存。年的一项随机对照临床研究发现，多西他赛+顺铂+5-FU三药联合的TPF诱导化疗，能够显著提高局部晚期鼻咽癌患者的生存，但毒副作用大，患者依从性差，NCCN指南推荐TPF作为鼻咽癌首选的诱导化疗方案（Ⅰ类推荐）；年又在《新英格兰医学杂志》发表了吉西他滨+顺铂（GP方案）诱导化疗3个周期+同步放化疗与单纯同步放化疗治疗局部晚期鼻咽癌的研究结果，3年OS为94.9%vs90.7%(p=0.02),DMFS为91.6%vs85.9%(p=0.03),GP诱导组疗效显著高于对照组。

头颈部鳞癌EGFR表达为95~%，目前应用于临床的EGFR单克隆抗体有66%人源化的西妥昔单抗（爱必妥)和95%人源化的尼妥珠单抗（泰欣生）。Bonner教授报道了爱必妥联合放疗治疗局部晚期头颈部鳞癌（不含鼻咽癌）的Ⅲ期随机对照研究，放疗+爱必妥组与单纯放疗组的5年中位OS为49月vs29.3月；医院主持的Ⅱ期随机对照临床研究，年报道3年的随访结果，3年OS泰欣生组和对照组分别为84.29%vs77.16%(p＜0.05)；年黄海欣教授发表的随机对照临床研究，明确了尼妥珠单抗联合PF的诱导化疗方案增加接受同期放化疗局部晚期鼻咽癌患者的临床响应和耐受性。

在年中国版NCCN指南推荐尼妥珠单抗联合同步放化疗治疗Ⅲ~Ⅳ鼻咽癌。美国NCCN指南推荐，Ⅲ~Ⅳa期鼻咽癌诱导化疗+同步放化疗。

本例患者病理（鼻咽部）考虑非角化型低分化癌，免疫组化：EBER(+)，EGFR(+)，Ki67(30%+)，临床分期（AJCC第8版）cT3N3M0Ⅳa期。根据NCCN指南推荐，采用的治疗方案为诱导化疗+同步放化疗；在诱导化疗的方案中，去除了导致口腔黏膜反应严重的5-FU，采用了毒性作用较轻的紫杉醇脂质体+奈达铂方案诱导化疗2程，诱导化疗期间加用尼妥珠单抗mgqwx6次靶向治疗以增强患者的临床响应；放疗采用VMRT,鼻咽原发灶和颈部肿大淋巴结剂量70Gy/33fx，奈达铂同步化疗2次和泰欣生mgqw×6w靶向治疗。治疗过程中仅出现1~2相关副反应，治疗后临床疗效评价CR。

近来靶向治疗与免疫治疗成为鼻咽癌治疗新的发展方向。表皮生长因子抑制剂尼妥珠单抗与化疗是一样重要的治疗手段。大量临床试验证明，加入尼妥珠单抗的综合治疗，不仅为化疗受限的患者提供了新的选择，在提高近期疗效同时也提高了远期总生存和无远处转移生存。

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