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结合临床，乃病理诊断的一步妙棋
镜下基本功是病理医生的看家本领
病理医生的活儿就是看切片．从切片中看出疾病得出结论．为了这个，从开始学病理的第一天,病理医生就开始了严格的训练．病理医生每天的工作，从取材开始，脱水，包埋，切片，染色，封片．一系列的活计都是为了那张该死的切片．病理医生视病理切片为命根子，切片上挤满了各种疾病的信号，真是五花八门！就是同一个疾病，不同的病例也会有七十二般变化．
故事一中的提到的系膜囊肿
病理医生可能是世界上最孤独的人．终日一桌一镜，对着切片苦思冥想，翻遍藏书万卷，就是为了得出一个结论―――病理诊断．这个世界什么奇怪的事情都可能发生，什么没见过的病例都可能突然面临．很多时候，光靠镜下表现，靠苦思冥想，靠读万卷书都没有用．怎么也搞不明白到底是个什么病到底是怎么回事．或者仅靠这些得出的结论偏离了客观实际．这个时候，病理医生就应该抬起茫然疲惫的双眼，运用一个百不一爽的妙计――结合临床．其实，结合临床一点也不难，只要你拿起电话，或者跑到患者床前，或者把患者请到你的办公室，你就可以明白许多事情，原来搞不清的逻辑关系，一下子明明白白．你再下结论时，就胸有成竹，落地有声．
听俺讲两三个俺经历的故事吧：
故事一
囊肿外有卵管绒毛内膜样上皮，而没有见卵管的平滑肌。
话说这天，同事拿来一个病例让我看。这是一个很普通的病例―――卵巢成熟性囊性畸胎瘤。这种病例每个病理医生经常见到，不足为怪。这个病例除了切除了卵巢畸胎瘤，同时还切除了一侧卵管系膜囊肿。系膜囊肿病理医生也经常见到，也不足为怪。怪就怪在这个囊肿的外表面有很多绒毛样上皮结构。这些结构很像输卵管的粘膜上皮。但是，却没有输卵管管壁上的平滑肌组织。
输卵管系膜囊肿实际上是这个部位的苗勒氏管囊肿．位于输卵管系膜内，它的上部背着输卵管.妇科医生不小心也可能切到了卵管壁组织.要是这样的话,一定会先切到输卵管壁靠外层的平滑肌组织,然后才能切到平滑肌组织里面的卵管的内膜..为什么这个病例的这个卵管系膜囊肿外面只有卵管内膜,没有平滑肌组织呢?这个问题深深困扰着同事.这也是她拿给我们讨论的原因.
我反复观察这些绒毛状上皮,感到它们还是卵管的内皮.但是,就是想不通为什么仅有上皮没有平滑肌组织.我们三个病理医生站在科室走廊里讨论了起来.
囊肿外粘着绒毛状上皮
一位说：“会不会是输卵管内膜的移位？我查了书上有这样记载。”这种说法不是没有道理呀！但是，毕竟很少见。我还从来没有见过输卵管内膜的移位．子宫内膜移位倒是天天见．
另一位说：“乳头都形成了，都长到到囊壁外，是不是侵润来的。是不是交界性的囊腺瘤呀？”这种说法比较玄乎了。
因为从来没有见过这样的情景，大家纷说不止。有道理似乎又不太合乎常理。
我是个脑子简单的人，感到这样猜测这个病变，得出的结论不那么保险。但又想不出是什么原因什么道理．
我说：“今天咱们就别在这里讨论了。我打电话问问临床这个囊肿到底长到了哪里,手术时见到了什么．再说好不好？”大家都同意这个意见．
不是输卵管的内皮是什么？
虽然到了下班时间，我还是忍不住给临床医生打了手机。这个病例不是我院的，是区妇幼院的标本。医院的所有外检工作。手术的妇科医生告诉我，囊肿就长在卵管的系膜内。具体的位置很靠近卵管的伞端。
啊！一下子就明白了。原来种种猜测都不是客观存在。其实，问题很简单，就是囊肿靠近伞端，而卵管的伞端是很薄的膜状结构，这个部位本来平滑肌组织就减少甚至消失。这个部位的系膜囊肿外看到卵管内膜看不到平滑肌，在自然不过了．
就是一个卵管系膜囊肿。如果囊肿很小，病理医生就会叫他们泡状附件。
故事二
这天我看到一个耳鼻喉科送来的咽部活检的小标本。病理申请单上是这样描述的：
“患者男，41岁。诉：咽部疼痛数天。查体：咽部溃疡。送检咽部溃疡组织。肉眼所见：灰白色碎组织05X0.5X0.2CM大小。全取。”
送检组织中大量坏死
这是一块不算最小的组织，镜下看到了很多的坏死组织，在坏死组织中及边缘有大量的中性粒细胞侵润。我仔细找其中的淋巴细胞，不多。但是淋巴细胞样子有些拧巴。尽管体积不大，核呈黑炭样的，结构有些怪异，稍有拉长的感觉。这种细胞尽管不多，还是引起了我的警惕。这个部位，这种改变，让我想起了NK/T淋巴瘤。
医院进修时最早接触到现代淋巴瘤的诊断。第一个学习的弥漫大B细胞淋巴瘤，第二个学习的就是NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。在那里老师告诉我们NK/T淋巴瘤最常发生在鼻咽及其周围。病变中有%的坏死，%的中性粒细胞浸润。肿瘤细胞可以有大中小三型。小的肿瘤细胞就是这种似黑炭般稍被拉长的核。如果耳鼻喉科医生经验不足或没有怀疑这个淋巴瘤，往往会取材不够深，而仅取到了坏死化脓的组织。病理医生就要引起警惕，看到这些看似坏死化脓的炎症性病变，一定要仔细寻找NK/T淋巴瘤细胞。必要时还要请五官科医生重新取活检。现在，这个病变确实引起了我的警惕。
坏死组织中的少数淋巴细胞有些拧巴，碳墨状的核有些怪异。
我诊断淋巴瘤或者比较疑难的病例时有个习惯，就是亲自看病人。我不太放心临床医生提供的病史。我要亲自询问。经常会有一些对诊断来说有意义的发现。这次也一样，在还没有建议重新取活检或开免疫组化抗体之前，我把患者请到了我的办公室。
患者一进我的办公室就吓了我一跳。这个41岁的男性患者满头满脸和胳膊上都是脓疱，特别是口唇，因为结痂都粘到了一起，说话很不方便。患者还告诉我他口腔黏膜也尽是这样的脓疱，很疼不能喝水吃饭。
我问他这些脓疱起了多久？怎么起的？是突然出现还是逐渐出现？
患者说他前一段感到疲劳心慌，服了医生开了“治心脏病的药”。因为还有秃顶，同时，也在头上涂了长头发的药。之后，就出了这么多的脓疱。
我询问现在住院是怎么治疗的？患者告诉我医生给他每天输抗炎和看过敏的药物。
坏死组织中的淋巴细胞有些拧巴，碳墨般的核让人不放心。
我追问道：“有效吗？”他说：“有效，轻了很多。”这哪是什么NK/T,这就是一个药物超敏反应！
我不明白这个患者是个严重的药敏反应为什么要住在五官科？住皮肤科岂不更合适（我院皮肤科力量很强）？为什么五官科医生不取非常容易的皮肤脓疱，而要费劲儿取咽部病变。难道是他们眼里只有耳鼻喉？为什么这么明显的临床表现不给我们吐露一二？就这样一下子把我推到离题十万八千里。
开始读申请单看切片时，我的推理不是没有道理的。咽部脓疱破裂也可以引起溃疡，引起坏死，引起感染。这些与NK/T淋巴瘤的感染坏死病变有了重叠。在炎症背景中的淋巴细胞形态有些怪异也很常见。
好在我把患者叫到了办公室亲自看病人。患者的独特临床表现一下子就排除了NK/T淋巴瘤的可能。免除了再取活检和做免疫组化检查的负担。我信心满满地发出了描述性的报告．
故事三
皮损一
一个左拇趾皮肤病变的切片送到了我的手里，我心里记得皮肤科医生的叮嘱要我留点心：“这是一个皮肤的恶黑!”所以，我打起十二分精神仔细观察。表皮尚好，有个别的透明细胞。真皮没有什么异常。这样的病变我怎么敢诊断恶黑？我只是进行了描述就把报告发了出去。临床不同意我的报告。
我把切片带到深圳淋巴瘤小组中请同行们会诊，没有人同意恶黑的诊断。这个病例又被医院陈国璋医生那里。陈国璋医生提出的第一个意见就是要看看患者的皮损。认为这种肢端痣的面积一般不超过1CM，要是超过了，恶性的可能性就大了了起来。我要来皮肤科医生拍的图片一看，心里暗自感到害怕。皮损不妙！不像个好东西。黑色皮损远远大于1CM，而且边界不清，色素深浅不均。可以说在临床上是典型的恶黑的表现。
皮损二
在陈医生的指导下，我做了免疫组化，结果看到真皮中一些梭型细胞S-阳性表达。HMB45不表达，这就是这一型恶黑的特点．诊断促纤维组织增生性恶黑。这是非常少见的又非常容易被漏诊的一型恶黑。
怎么样？大牌病理专家进行诊断时，也要结合临床。
患者皮损肉眼所见非常不妙
病理诊断镜下所见很重要，是病理医生诊断之本。我们要下大功夫提高镜下形态学的基本功。但是，我们又不能唯镜下论。否者，就会犯只见树木不见森林的错误。就会使我们陷入困惑，走不出局限的泥潭。我记得陈国璋医生在一次讲课中提到国外一位大牌的病理学家曾经说过：＂病理医生最幸福的事情就是有一个愿意配合又有怀疑精神的临床医生做朋友．＂此话非常有道理！与临床医生做朋友，结合临床就很自然很方便．这个临床医生有怀疑精神，有自己的见解，不盲从病理医生的报告，经常提出一些疑问．就会使病理医生不得不使自己的诊断能站得住脚，能经得起这个临床医生朋友的反复提问．最后得利的是自己水平的提高和患者得到客观的结论．
真皮见梭型细胞S-阳性表达
年轻的病理医生们，我们还是要多些方法．不仅仔细读切片，还要注意结合临床，多积累这方面的经验。这是病理诊断中的一个诀窍呀！这步妙棋要是不走，纯属缺心眼儿。其实这样做一点也不难，勤快一些就能做得到．
本文作者：痴人老师
