临床肠内及肠外营养操作指南

营养评价

1．氮平衡和整体蛋白质更新串的测定：有助于判断体内蛋白质合成与分解代谢程度。氮平衡(g／d)=24小时摄入氮量-24小时排出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量，也可按[24小时尿尿素氮+3]计算。

2．重要脏器功能：尤其肝、肾的代谢功能。

3．葡萄糖和脂肪的代谢：当营养干预后，应严密监测血糖水平和脂肪廓清情况。

1．成人消瘦型营养不良(adultmarasmus)：为能量缺乏型。表现为人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可基本正常。

2．低蛋白血症型营养不良(hypoproteinmalnutrition)，又称水肿型或恶性营养不良(Kwashiorkor)：为蛋白质缺乏型。主要表现为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降，但人体测量指标值基本正常。

3．混合型营养不良(mixedmalnutrition)：兼有上述两种类型的特征，属蛋白质-能量缺乏型。係一种重的营养不良，可伴有脏器功能障碍，预后较差。

成人的正常营养需要

正常情况下机体所需的能量来自体内能源物质的氧化，而这些能源物质一方面来自机体储备，另一方面来自摄入的外源性营养物质。

1．能量的计算：Harris-Bendeict公式至今一直作为临床上计算机体基础能量消耗(BEE)的经典公式：

男：BEE(kcal／d)=66.+13.W+5.H-6.A

女：BEE(kcal／d)=.+9.W+1.H-4.A

(W：体重,Kg;H：身高,cmA：年龄，年)

近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10％左右。因此在估计正常人体的能量消耗时需要注意。

2．碳水化合物：对正常成人来说，大多数饮食中，碳水化合物提供35％～70％非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7g／kg(4.8mg／kg．min)。

3．脂肪：脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪供能应占总能量的20％～30％(应激状态可高达50％)。每天脂肪摄入不应超过2g／kg。其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提供能量占总能量的1%～2%和0.5％时，即可满足人体需要。

1．正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8～1.0g/kg，相当于氮0.15g／kg。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g／(kg.d)，甚至更高。

2．氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断地分解进行更新。由此可见，氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。

3．在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)的比例一般应保持在—：1。另外，不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。

水份占成人体重的50％～70％，分布于细胞内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪中。人体进行新陈代谢的一系列反应过程都离不开水，保持水份摄入与排出的平衡是维持内环境稳定的根本条件。成人需水量可因气温、活动量及各种疾病而不同。一般工作量的成人每日需水量为30～40ml／kg。

水和电解质平衡是人体代谢中最基本的问题，细胞内和细胞外的电解质成分和含量均有差别，但其内外的渗透压经常是处于平衡状态，主要靠电解质的活动和交换来维持。

不同电解质有其重要的生理功能，如：钠离子的主要功能是参与维持和调节渗透压，同时可加强神经肌肉和心肌的兴奋性。钾参与糖、蛋白质和能量代谢;维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能。镁的主要作用是能激活ATP酶和其它多种酶的金属辅酶，尤其在糖原分解过程中，镁起着重要作用。钙离子在维持神经肌肉的兴奋性、血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起着重要作用。磷除与钙形成骨骼之外，还以有机磷化合物的形式广泛分布于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢产物和核酸的组成部分，并参与氧化磷酸化过程，形成ATP。氧在体内参与胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，帮助淀粉的消化。它还参与酸碱平衡的调节。

微量元素在人体内虽含量很少，但分布广泛，且有重要生理功能。目前体内检出的微量元素达70余种，临床上常提及的必需微量元素有9种，即铁、铬、铜、氟、碘、锰、硒、钼和锌。它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相关，具有重要的生物学作用。

维生素是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物，均由外源性供给。已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。

需要强调的是，每个病人对上述七大营养素的确切需要量应当作个体化的调整，既要考虑到权威机构的推荐量标准(如中国营养学会的参考值)，又要根据不同机体组成和功能来进行调整。调整因素包括个体的年龄、性别、劳动强度、妊娠和哺乳、气候条件、体型，身高体重以及食物成分的不同等，同时还要考虑到机体的生理和病理状态。

肠内营养与肠外营养

第一节肠内营养

1．肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。

2．口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。口服对胃肠道功能的要求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量不足者。

3．最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期病人(一般短于4周)，优点是并发症少，价格低廉，容易放置。此法也可作为长期病人的临时措施。对于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者，则采用空肠造口术。

4．鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。缺点是有反流与误吸的危险。而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。聚氨酯或硅胶树酯制成的细芯导管(型号从5F到12F)比较光滑、柔软、富有弹性，可以增加病人舒适度、减少组织压迫坏死的风险，能保证鼻饲管的长期应用，尤其适于家庭肠内营养病人．从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长度，一般为55cm，再进30cm则表示可能已进入十二指肠(但需予证实)。

5．鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管尖端位于十二指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性不完整(胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等)和胃或十二指肠动力障碍的病人。此法可基本避免营养液的反流或误吸。

6．置管操作可以在病人床旁进行，也可在内镜或X线辅助下进行。床旁放置肠内营养管可以先放鼻胃管，然后让其自行蠕动进入小肠。置管前给予胃动力药有一定帮助。导管位置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确认。内镜或X线辅助下放置鼻肠管的成功率可达85％～95％。

7．经胃造口管喂饲肠内营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、pH监测、给药等。胃造口可采取手术(剖腹探查术或腹腔镜手术)或非手术方式。经皮胃镜下胃造口术-PEG无需全麻，创伤小，术后可立即灌食，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。

8．空肠造口可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造口或空肠切开插管造口，也可以直接在内镜下进行。优点在于可避免反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其适用于十二指肠或胰腺疾病者，以及需要长期营养支持的病人。为充分利用小肠功能并减少腹泻，插管部位以距屈氏韧带15～20cm为宜。如病人经济条件允许，应尽量使用配套的穿刺设备。胃肠道切开置管因可引起各种并发症，如穿孔、出血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠瘘等，现已不推荐使用。

1．应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。通常，肠内营养的起始浓度为8％～10％，容量为ml／d，维持浓度为20％—25％，容量为-2ml／d，最大浓度为25％，容量为ml／d，若能在3～5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。

2．目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12～24小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。

3．为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。

4．评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤ml。

5．所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用20～30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。

第二节肠外营养

肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。

肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。

(一)肠外营养疗效显著的强适应证

1．胃肠道梗阻

2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除70％～80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐7天。

3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。

4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。

5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。

外科病人能量和蛋白质需要量见表4-2-1。

(二)肠外营养支持有效的适应证

1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。

2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。

3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。

4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7～10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。

5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1～2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4～6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。

1．胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。

2．不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。

3．需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。

4．心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境(住院与否)以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。

1．经外周静脉的肠外营养途径

适应证：①短期肠外营养(2周)、营养液渗透压低于1mOsm／LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。

优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症(机械、感染)，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。

2．经中心静脉的肠外营养途径

(1)适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1mOsm／LH2O者。

(2)置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。

优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管(PICC)：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。

3．经中心静脉置管皮下埋置导管输液(Catherter-Port)。

1．不同系统的肠外营养(多瓶串输、全合一与隔膜袋)：①多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。②全营养混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分(葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素)先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。由于聚氯乙烯(PVC)袋的脂溶性增塑剂可致一定的毒性反应，聚乙烯醋酸酯(EVA)已作为目前肠外营养袋的主要原料。为保证TNA液内各成分的稳定性，配制时应按规定的顺序进行(详见第五章)。③隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料(聚乙烯／聚丙烯聚合物)已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产品(两腔袋、三腔袋)可在常温下保存24个月,医院内配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点是无法做到配方的个体化。

2．肠外营养配液的成分

根据病人的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。见表4-2-4。

3．肠外营养的特殊基质

现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。新型特殊营养制剂有：①脂肪乳剂：包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂等，②氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。

表4-2-1外科病人能量和蛋白质需要量

病人条件

能量Kcal/(kg.d)

蛋白质g/(kg.d)

NPC:N

正常-中度营养不良

20～25

0.6～1.0

:1

中度应激

25～30

1.0～1.5

:1

高代谢应激

30～35

1.5～2.0

90～:1

烧伤

35～40

2.0～2.5

90～:1

NPC:N非蛋白热卡与氮量比值

表4-2-2慢性肝病、肝移植肠外营养支持

非蛋白能量Kcal/(kg.d)

蛋白质或氨基酸g/(kg.d)

代偿性肝硬化

25～35

0.6～1.2

失代偿性肝硬化

25～35

1.0

肝性脑病

25～35

0.5～1.0(增加支链氨基酸比例)

肝移植术后

25～35

1.0～1.5

注意事项：通常首选口服或肠内营养途径；如不能耐受，则选用肠外营养：能量由葡萄糖[2g/(kg.d)]及中-长链脂肪乳剂[1g/(kg.d]提供，脂肪占35～50%热卡；氮源由复合氨基酸提供，肝性脑病增加支链氨基酸比例。

表4-2-3急性分解代谢性疾病合并急性肾衰竭的肠外营养支持

非蛋白质能量Kcal/(kg.d)

蛋白质或氨基酸g/(kg.d)

20～30

0.8～1.2

1.2～1.5（每日透析者）

注意事项：通常首选口服或肠内营养途径；如不能耐受，则选用肠外营养：能量由葡萄糖[3～5g/(kg.d)]及脂肪乳剂[0.8～1.0g/(kg.d)]提供；健康人的非必需氨基酸（酪氨酸、精氨酸、半胱胺酸、丝氨酸）此时则成为条件必需氨基酸。应监测血糖、甘油三酯。

表4-2-4总结肠外营养每日推荐量

能量20～30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)给水量1～1.5ml]

葡萄糖2～4g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)

氮量0.1～0.25g/(kg.d)氨基酸0.6～1.5g/(kg.d)

电解质（肠外营养成人平均日需量）

钠80～mmol钾60～mmol氯80～mmol

钙5～10mmol镁8～12mmol磷10～30mmol

脂溶性维生素：A2IUDIUE10mgKmg

水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgBug

泛酸15mg菸酰胺40mg叶酸ugCmg

微量元素：铜0.3mg碘ug锌3.2mg硒30～60ug

钼19ug锰0.2～0.3mg铬10～20ug铁1.2mg

各种代谢状态及疾病的营养支持

第一节老年人

1．首选肠内营养，符合生理，有利于维持肠道功能，实施方便，并发症少，易于长期应用。若不能耐受或无法进行时才选用肠外营养。

2．纠正老年人的营养不良不能操之过急，尤其是严重营养不良时，先补给半量，再逐步增加至所需营养素的全量。

3．在纠正营养不良时，应积极治疗原发疾病，只有治愈原发疾病，才能更好地纠正营养不良。

1．由于老年人机体老化，脏器功能减退，多数可能处于营养危机状态。营养支持的配方及给予方法应与中青年人不同，需根据老年人的生理特点制定。

2．肠内营养时尽可能口服，应选择适合老年人口味、浓度高的流质饮食。若口服饮食不及需要量的50％，需给予管饲饮食。

3．管饲时首选鼻饲，应采用匀速滴入的方法，从低浓度、低剂量开始，逐渐增加。

4．病情重且需营养支持较久时，可考虑作造口术，包括内镜辅助下的胃或空肠造口(PEG、PEJ)，或开腹手术作胃或空肠造口术

5．肠内营养制剂的选择也要依据老年人特点，多选用平衡饮食，富含蛋白质、糖和少量脂肪，易于消化吸收的含纤维饮食。

6．肠外营养支持方法基本与中青年相同，但老年人常需限制液体摄入量。因此，选择中心静脉通路并输入高渗性液体较好。

7．肠外营养液应配制成混合营养液输入，从低热量开始，可按25kcal／(kg.d)，糖：脂比例2：1，氮0.16g／(kg．d)给予。肝病病人应增加支链氨基酸的用量。同时供给足量的维生素(包括水溶性和脂溶性）、电解质及微量元素。

8．患有其它疾病，长期服药的病人，应考虑营养与药物的相互作用关系。

9．无论是口服营养饮食、管饲营养还是肠外营养均应随着需求量的改变而改变。

第二节心脏病

由于充血性心力衰竭而导致的营养不良被称为心源性恶病质。瘦肉体丢失10％可出现心脏病恶病质，引起器官功能和免疫功能的减退，病人的生存率下降。其营养代谢特点为：

1．热量消耗增加：可能与交感神经系统的代偿性兴奋或呼吸困难有关。

2．热量摄入不足、厌食是慢性充血性心力衰竭病人营养不良的主要原因，这与肠壁水肿致胃肠运动减弱、恶心、低钠饮食有关。

3．热量储备减少：肠壁水肿致肠道营养吸收不良。

4．充血性心力衰竭病人的体力活动较少，致瘦肉体减少。

5．缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足、水钠潴留致全身组织水肿，使内脏蛋白合成降低。

1．心脏病恶病质病人或体外循环后有并发症的病人均有发生营养不良的危险，应予正规的营养监测评估和给予营养支持治疗。

2．对于有术后并发症而不能利用肠道的病人，可选择肠外营养。

心脏手术病人的术后，肠内营养支持应在血流动力学稳定后实施。

1．若病人的肠道能被利用，则应尽量首选肠内营养当肠道功能未恢复或不能耐受肠内营养时可选择部分或全部使用肠外营养。

2．营养支持的配方

（1）肠外营养支持(PN)：给予非蛋白质热量20～30Kcal／(kg．d)，糖脂比为6：4，热氮比～(Kcal):1(g)。据病人应激程度可适当调低非蛋白热量的摄入量；可选择含谷氨酰胺的PN配方。配方中可选用高浓度的葡萄糖、脂肪乳剂及氨基酸，以减少输入的总液量。

（2）肠内营养支持(EN)：可采用高热量密度(1.5kcal/ml)的EN配方，也可适当添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、VitC、E等抗氧化剂和免疫调节剂。高热量密度配方能减少输入的液体总量，有利于减轻心脏的负荷．

3．营养支持的途径及输注方法

（1）因PN配方为高浓度，故以经中心静脉导管注入为宜，在24小时内均匀输入。

（2）EN的实施可经鼻肠管、PEG管或空肠造口管喂养。同样应在24小时内均匀输入。

PN、EN的均匀输入能减轻心脏负荷。营养支持实施时，应特别注意减慢输注速度，从小剂量开始，适应后再逐步增加。

4．特殊并发症及其监测：

(1)慢性充血性心力衰竭病人的营养支持治疗应兼顾心脏负荷能力及营养状态的维持。虽然此时水钠摄入的限制常常是必要的，但也要预防严重低钠血症的发生，特别是对高龄病人实施严格限钠时需格外注意。另外，采取利尿措施的病人易出现低镁、低钾，也应有所警惕。

(2)血流动力学尚未稳定而实施肠内营养可能会发生致命但很罕见的并发症一肠坏死，可能与肠系膜血流减少有关。

(3)心脏手术术后接受PN的病人易出现容量过多、代谢性碱中毒和氮质血症。

(4)监测：营养支持前后应严密监测与心功能相关的指标。尤其是血脂、中心静脉压、肺毛细血管楔压、水电解质和酸碱平衡、尿量、24小时出入水量等，EN时必须密切观察腹部情况。及时调整配方和评估营养支持的效果。

第三节肺部疾病

营养状态与呼吸功能密切相关。营养状态的改变将影响呼吸功能，而呼吸功能异常也会导致营养状态的下降，其中以慢性阻塞性肺部疾病(COPD)及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)最为突出。

1．应对呼吸衰竭病人进行营养评价，测定多个参数以判断病人的营养状态，并由此对其预后的高危因素做出判断。全面的营养评价包括：体重变化及各种营养指标测定，营养的摄入量、为改善营养所应用的药物，以及临效果评价等。

2．营养支持途径选择：呼吸衰竭病人的胃肠道功能常是正常的。如无其它临床情况和并发症存在，均适宜通过口服或管饲方法以改善其营养状态。急性呼衰或ARDS病人的口服饮食量往往很难满足其营养需要，常需给予管饲肠内营养。当胃肠功能障碍或无法接受肠内营养时，应给予肠外营养支持。

3．肠内营养支持实施中，应注意避免消化液的误吸。

1．应合理判断肺部疾病病人的能量需要。过度喂养可导致二氧化碳产生过多，对COPD和ARDS病人都是不利的。对肺部疾病者提供营养支持时以补充适当(中等量)的营养素(糖、脂肪、蛋白质)为宜，其效果比较理想。虽可采用能量预测公式与间接热量测定仪，但仍需结合具体病情以确定营养支持用量。

2、过度喂养(超出基础能量消耗量的30％以上)，特别是过量葡萄糖输注[5mg／(kg.min)]，将明显增加CO2的产生，加重呼吸的负担，并增加脱机难度。尤其对有CO2潴留的病人，能量摄入量应予适当控制。

3．脂肪氧化的呼吸商(RQ)较低(为0．7)，氧化后CO2产生量较少。营养支持时以脂肪提供50％的非蛋白质热量，有助于减少C02的产生。中等量营养支持时，由于C02产生较少，对分钟通气量和RQ的影响也较小。应用时根据病情调整非蛋白质热量中碳水化合物与脂肪的用量与比例。对急性呼衰和COPD病人采用高脂配方肠内营养(17％蛋白质、55％脂肪、28%碳水化合物配方)，有助于降低PaC02、氧耗量和RQ值，可缩短机械通气时间，但对于临床预后的改善尚不明显。

4．理论上，过量的蛋白质摄入可刺激呼吸驱动力而导致呼吸肌疲劳。

5．对从血流动力学角度要求限制液体入量的ARDS病人，应使用限制液体的营养配方。

6．ARDS与炎性细胞因子相关(如IL-1，IL-6和IL-8)，某些添加ω-3脂肪酸和抗氧化剂的高脂膳食具有下调炎症反应的作用。这对于早期ARDS病人可能是有益的。

7．呼吸衰竭病人营养支持时补充磷制剂显得十分重要。正常的膈肌收缩有赖于足够量的磷，因此对于肺部疾病或急性呼吸衰竭病人要特别注意体内磷的平衡状态。合并低磷血症的危重病人住院的时间与机械通气支持时间均明显延长。

第四节肝硬化

1．肝硬化病人存在营养不良危险，因此应接受营养监测并形成一套营养监控计划。

2．营养评价应包括微量元素成分是否缺乏，包括维生素A，D、E、K、锌。

3．应把每天热量摄入分配到4～6顿餐中，包括一顿较晚的夜餐。

4．明显肝性脑病病人应限制蛋白质摄入量。

5．—般慢性肝性脑病病人不应限制蛋白质的摄入量。

6．慢性肝性脑病病人药物治疗不敏感时，应提倡应用富含支链氨基酸的营养饮食。

7．围手术期肠外营养支持时应首选中—长链脂肪乳剂。

1．肝硬化病人的能量评估很难精确，与应用间接热量测量法相比，常低15％～18％。

2．一般推荐每天供应蛋白质1～1.5g／Kg和热量25～40kcal／kg，如果口服营养不能满足需要，建议应用鼻饲或经造口管喂养。

3．葡萄糖输注量应小于～g／d，其余由脂肪乳剂供给。

4．脂肪应用应控制在lg／kg·d范围内，MCT／LCT乳剂对肝硬化病人更为理想，并且要求均匀输入，过多会导致脂肪肝。

5．肝功能受损情况下加入谷氨酰胺可使肝脏谷胱甘肽(GSA)明显升高。

6．S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用，常用量为mg／d静脉注射。

7．肝硬化病人应予富含支链氨基酸(BCAA)的营养，但只能短期应用，长期应用仍需补充平衡氨基酸。

8．围手术期应补充磷制剂。

9．酒精性肝硬化病人一般仍应给予平衡型的食物，或标准型的氨基酸混合食物，同时注意补充钾、磷、镁和B族维生素等。

10．对急慢性肝性脑病病人，控制蛋白质的摄入量是关键，乳果糖和锌的补充至关重要。

11．当肝硬化病人难以耐受足量的营养支持时，可采取“减量使用”的策略，即提供正常需要量的50％。

第五节脑损伤

1．脑损伤可表现为急性病变如脑外伤、脑血管意外或颅内感染，或表现为慢性退行性病变如帕金森病或多发性硬化症等。

2．急性脑损伤时，应激造成的细胞因子和分解激素释放以及使用糖皮质激素等因素可导致高代谢和高分解代谢，使内脏蛋白和骨骼肌大量丧失。而慢性脑神经病变时是由于意识障碍或运动功能受损而导致摄入不足，两者有本质的差别。

3．不同类型的脑损伤和疾病的不同时期，病人的能量消耗差异巨大：未进行镇静治疗的脑外伤病人平均静息代谢能量消耗可达预测值的～％，而脑死亡、巴比妥类药物或神经肌肉阻断剂能降低能量消耗。因此，公式计算不能准确反映能量需要，应使用间接能量测定仪进行监测。

4．急性脑损伤病人氮的丢失量相当于烧伤面积为20%～40％的病人，平均每天丢失氮20g左右。糖皮质激素会加剧氮的丢失，丢失量与激素用量和使用时间有关。损伤早期(伤后7～10天)提高外源性氮的摄入并不能减少氮的丢失，病人往往需经过2～3周方能达到正氮平衡。

1．对中度和重度脑损伤病人应尽早进行营养支持，一般可在48小时之后开始。早期实施营养支持能够减少住院天数，降低感染率和后遗症发病率，提高存活率。

2．肠内营养是脑损伤病人首选的营养支持方式，但胃排空障碍会影响肠内营养的实施，有时需10～14天方达到满意的营养需要量。如果肠内营养不能达到病人的营养需求量，或因某些原因禁忌使用肠内营养，应采用肠外营养进行补充或进行完全肠外营养支持。

3．将营养管放入小肠进行肠内营养支持能够迅速达到充足的营养需要量，并且病人耐受好，可使氮潴留高、感染发生率低、ICU住院时间短。

1．脑损伤早期，中枢神经系统受抑制，组织灌注不足，儿茶酚胺大量释放，血糖和游离脂肪酸增高，此时给予营养支持不能为病人所利用。这—段约持续1～2天。

2．生命体征稳定后，病人进入高潮期，表现为高分解代谢，应尽早开始营养支持。

3．如果病人能够耐受肠内营养，应予首选。如果肠内营养的剂量不能满足病人总热卡的需求，应加用肠外营养补充其不足。胃肠道消化功能完整的病人可给予整蛋白饮食，咀嚼和吞咽功能完整的病人可给予口服饮食。

4．脑损伤病人常合并胃排空障碍，容易导致误吸和吸入性肺炎。为避免上述并发症，可通过X线辅助或内镜将喂养管置至空肠。在胃减压的同时经鼻肠管（或空肠造口）给予肠内营养并辅以胃肠动力药，能明显提高肠内营养的耐受性，减少误吸和吸人性肺炎的发生率。

5．大脑退行性改变及脑血管意外多合并有吞咽困难、咀嚼无力及胃排空延迟等症状。对合并吞咽困难、有呼吸道疾患或需要较长时间营养支持的病人应在内镜辅助下行胃造口术(PEG)或空肠造口术(PEJ)，实施肠内营养支持。目前国内已有成套系列产品。

6．液体过量可能引起脑水肿，应适当限制液体的摄入。使用肠内营养的病人可选用高能量密度的肠内营养制剂，使用肠外营养的病人可用高浓度的脂肪乳剂。由于应激病人常合并有高糖血症，因此在配制肠外营养时应慎用高浓度葡萄糖。在选用肠内营养时，使用含缓释淀粉的肠内营养制剂已证明可减轻高糖血症的发生。

7．脱水和肠外营养同时使用可能扩大脑损伤区周围的水肿带，使脑组织损害加重。因此对颅内压升高未得到控制的病人，应慎用肠外营养。

8．皮质类固醇激素有减轻脑水肿的作用。但能增加分解代谢率和感染率，使营养状况恶化，诱发消化道出血，因此不宜长期使用。

9．在脑损伤过程中常有缺锌现象，低血锌以及尿锌丢失增加可能降低免疫功能，推迟脑损伤的康复，应注意补锌。

10．积极治疗原发病。

第六节危重病人

1．危重症者至少存在着一个脏器系统的功能障碍，并需要给予治疗性的脏器功能支持。相当一部分病人存在着脓毒症(sepsis)和全身性炎症反应综合征(SIRS)，是由一系列内源性介质所介导的，包括激素、细胞因子、凝血因子(PAF)和花生四烯酸代谢产物(TAX、PGs、LTs)等。

2．炎症因子、神经介质与内分泌物质(激素)构成了体内复杂的网络系统，调节着生理与病理状态下的代谢活动。

3．应激状态下，机体的代谢改变实际上是全身炎症反应的一部分。能量消耗与需求增加是代谢改变的特点。能量消耗与代谢紊乱的程度、持续时间及危重症程度密切相关。脓毒症与SIRS时的明显代谢改变包括高分解代谢、伴有胰岛素抵抗的高糖血症、脂肪分解加速和净蛋白分解。

由于应激状态下持续的分解代谢、卧床和营养摄入减少，导致体内无脂组织群的迅速消耗。营养支持不能完全阻止和逆转危重病人的分解代谢状态和人体组成的改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。适当的营养支持，可减少净蛋白的分解代谢，使蛋白质的合成增加。实际上，体内蛋白质的分解代谢仍难以得到控制，现有的营养学与药理学的治疗仍无法使其逆转。

4．由于疾病及肠道内营养物质的缺乏，可导致肠粘膜萎缩。实验研究提示，后者可增加细菌移位或细菌代谢产物进入血循环的危险。肠内营养则具有对肠粘膜的保护作用。

5．危重病人常有水肿及血浆蛋白的非特异性改变，增加了营养状态评定的难度。患病前的营养状态，疾病的严重程度和临床上对疾病发展的预测将有助于判断这些病人营养不良的危险程度。

1．估计5～7天内不能恢复口服饮食的人，在血流动力学稳定及水电解质、酸碱失衡纠正后即应予营养支持。合理的营养支持将有助于改善合并营养不良的危重病人的预后。

2．避免过度喂养，以免加重代谢紊乱，特别要避免葡萄糖补充过多。

3．营养支持中密切监测体内代谢状态及脏器功能。

4．如果肠功能状态允许，幽门下的肠内营养(鼻肠管或PEJ)对此类病人足较理想的营养支持途径。否则，肠外营养仍然是治疗的主要手段，或采用PN+EN的形式实现此类病人的营养支持。

5．严重颅脑损伤病人肠道喂养时应警惕误吸的发生。

6．肠外与肠内营养液中添加具有免疫增强和抗氧化作用的特殊营养素，可改善重症病人的营养支持效果，

1．严重感染、创伤等危重症者能量供给可在25～30kcal／(kg·d)；糖脂比例为1：1，供氮量在0.2～0.3g／(kg·d)，热氮比可降至kcal：1gN。

2．补充中一长链脂肪乳剂可改善感染、应激状态下的脂肪酸利用。

3．经肠内途径补充谷氨酰胺的效果较差，且较难从肠内给予高剂量的谷氨酰胺。经肠外途径补充谷氨酰胺双肽的剂量为0.20～0.50g／(kg·d)。精氨酸的静脉补充量可达复方氨基酸含量的2％，约15～20g(kg·d)，注意监测酸碱平衡状态。支链氨基酸有助于改善肝功能障碍时的氨基酸代谢和血清氨基酸谱，可选用强化BCAA的复方氨基酸液(含支链氨基酸为35％～45％)。应用含鱼油(ω-3脂肪酸)的脂肪乳剂，可通过影响脂质介质的机制达到免疫调节作用。

4．补充矿物质、微量元素和维生素并根据病情和检测调整补充量。危重病人应适当增加包括维生素C在内的水溶性维生素的补充，复方制剂的日用量可达2～4支。

5．已证实危重病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitE、C和?一胡罗卜素等抗氧化物质。应用含VitE的脂肪乳剂亦有助于防止脂质过氧化的产生。但目前对于其在危重病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无明确的报道。

6．放置鼻肠管和空肠造口管给予肠内营养将有助于减少误吸的并发症，对于合并严重颅脑损伤和肠动力障碍等病人尤为重要。可置入螺旋管或在内镜辅助下置PEJ管。

7．营养支持中应注意对水电解质、酸碱平衡，血糖与肝肾等脏器功能的监测。对于糖代谢障碍的病人应主动补充足够的外源性胰岛素，控制血糖于正常范围。

第七节胃肠功能障碍

1．胃肠功能障碍的发病原因虽可不同，但几乎所有病人均会出现不同程度的营养不良，营养支持在其治疗中具有重要意义。在某些情况下，甚至起着决定性作用。

2．营养支持的首要目的是改善营养状况，但在实施时供给的营养素不宜过多，非蛋白质热量25～30kcal／(kg·d)和氮量0.15～0.25g／(kg·d)已能满足于大多数病人的代谢需要。在营养支持的同时应注意保护器官功能和防治相关的并发症。

3．在胃肠功能障碍的早期，肠外营养发挥着重要作用。近年来，对胃肠道功能的维护和利用日益受到重视，“当肠道有功能时，就应利用它”这一观念逐渐得到推广。

4．待肠道功能部分恢复或有部分肠道可以被利用之后，应想方设法逐渐开始肠内营养，并不是部分继续由肠外途径补充，最后过渡到全肠内营养或自由进食。

5．通过肠道休息，减少胃肠道分泌，可以缓解临床症状。但肠道休息并不足完全禁食，恰当的肠内营养同样可使肠道得到休息，且有利于促进功能的恢复。

6．对于短肠综合征，采用“肠康复治疗”可能促进残留小肠的代偿。

1．疾病初期以肠外营养支持为主。供给非蛋白质热量25～30kcal／(kg·d)，氮量0.15～0.25g／(kg·d)。采用双能源系统提供热量，糖脂比例为1～2：1。

2．常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽的常规用量为20～25g／d(含谷氨酰胺10～15g)。建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注。

3．当胃肠道功能部分恢复后或有部分肠道可以被利用之后，应逐渐开始肠内营养。肠内营养的速度、浓度和供给量从低到高逐渐调整，不足部分(包括营养物质、水和电解质等)继续由肠外途径补充。肠内营养的早期，建议经喂养管采用恒速泵连续均匀12～24小时输注。

4．肠内营养制剂的选择应根据胃肠功能状况慎重选用。整蛋白质EN制剂对肠粘膜的更新和修复有刺激作用，较肽类或纯氨基酸配方为强，但这类EN制剂要求肠道具备较正常的消化吸收能力。对于肠功能障碍者，特别是危重病人则多采用肽类配方的EN制剂。

5．某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能等。目前已应用于临床的具有免疫药理作用的营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等。

6．免疫增强型肠内营养也较适合于胃肠功能障碍病人。近年来提出的生态免疫营养(ecoimmunenutrition)即在肠内营养配方中，除增加前述营养素外，又增加乳酸杆菌、双歧杆菌等。初步研究表明，可以改变肠道菌群，减少病原菌的生长，减少肠道细菌易位。对胃肠功能障碍伴发肠道菌群失调和SIRS的病人，生态免疫营养剂可能有益。

7．胃肠功能障碍的原发病因较多，程度有轻有重，在进行营养支持时应因人而异。

第八节胰腺炎

1．营养支持并不能有效控制胰腺炎病情的发展，因而不是针对病因的治疗措施。对重症胰腺炎病人实施营养支持可使其在摄入不足的情况下避免营养缺乏，从而保留机体瘦肉体和重要脏器功能。胰腺炎病人使用营养支持的原则和标准与其它疾病相似，在热量消耗增加时可预防和纠正营养不良。

2．治疗胰腺炎时十分强调抑制胰腺的分泌，其中使肠道保持休息状态是基本治疗原则之一。肠道休息虽然有助于减轻病人的腹痛，但尚没有临床试验证明可降低病死率。“胰腺休息对病情有利”的观点使PN一度成为急性胰腺炎最常用的治疗方法。但目前认为，尽管PN不会刺激胰腺分泌，但也不应将其一概作为急性胰腺炎治疗的主要措施。实际上轻症病人在7天内可恢复进食，无需进行PN支持。而对于重症病人的营养支持，应该认识到EN是一种更为合理的营养支持方式。不仅价廉，主要还在于其能维护肠道结构和肠粘膜屏障的完整性，从而降低感染性并发症的发生率。如果病人胃肠道功能尚正常，EN可良好耐受。EN对胰腺分泌的刺激强度取决于喂养管的位置和营养制剂的组成。EN制剂输入处越远离十二指肠，对胰腺分泌的刺激作用越小。EN对轻到中度胰腺炎病人是安全、有效并且价廉的营养支持治疗措施。

3．对于重症胰腺炎病人，通过鼻空肠管接受要素饮食者的感染率和并发症发生率均显著降低。低甘油三酯的半要素饮食也十分安全。

4．不能耐受经口摄食或预计有摄入不足时，应考虑给予特殊的营养支持。可先试用肠内喂养，若喂养后出现腹痛加重、腹水和瘘出量增加，应予终止。多数情况下，EN可安全地满足AP病人的营养需求。置入鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，以低脂饮食的耐受最好。PN仅用于不能耐受EN的病人。

5．胰腺假性囊肿、肠瘘、胰瘘，胰腺脓肿、胰性腹水是重症胰腺炎的常见并发症，发生率达25％。这类并发症妨碍了EN的进行，则需选用PN。此时要警惕各种并发症，如导管相关性感染等的发生。

6．大多数病人对葡萄糖一脂肪乳剂耐受良好。一般认为，血清甘油三酯低于11．3mmol／L(0mg／dL)时并不会诱发胰腺炎，因此在输入脂肪乳剂时应注意控制血清甘油三酯在4．5mmol／L(mg／dL)以下。不含脂肪乳剂的PN不应超过两周，否则可能造成必需脂肪酸的缺乏。

1．轻度AP病人无需常规进行营养支持。

2．当AP或CP病人预计在5～7天内经口摄入热量不足时，应实施营养支持以预伤和纠正营养不良。

3．EN是胰腺灸病人营养支持的首选途径，应采用以十二指肠远端的空肠喂养为宜。

4．不能耐受EN时应进行PN支持。

5．静脉使用脂肪乳剂时，血清甘油三酯浓度应维持在mg／dL以下。

第九节炎性肠道疾病

1．炎性肠道疾病(IBD)是肠道非特异性慢性炎症过程，包括克罗恩病(Crohndisease，CD)和溃疡性结肠炎(UC)。其病因不明，可能与免疫调控、遗传及感染等多种因素有关。

2．CD可累及消化道的任何部位，常见于末段回肠、结肠。受累肠段呈节段性分布，病变侵及肠壁全层，可发生出血、梗阻、穿孔、内外瘘等。

3．UC多累及结直肠，病变主要在粘膜及粘膜下层，有出血、水肿、糜烂、溃疡等，甚至恶变。

4．IBD病人由于食物摄入不足、吸收不良、腹泻及出血等，普遍存在营养不良，且多为蛋白质一热量缺乏性营养不良。表现为体重下降、低蛋白血症、贫血、水及电解质紊乱、维生素缺乏等。

5．IBD患儿，可引起生长迟缓，甚至停滞。由于儿童生长代谢旺盛，而IBD又属高分解代谢性疾病，营养需求增加。若常规饮食中营养摄取不足、又经胃肠道大量丢失，必然导致营养障碍而使生长停滞。

1．IBD病人均处于营养危机状态，必须进行全面营养评估，确定营养状况，制定营养支持计划。对IBD患儿实施营养支持可能防止其生长发育的障碍，同时可缓解肠道炎症反应。

2．轻度、中度营养不良的IBD病人首选EN支持，多主张给予要素膳饮食。如果不能耐受则可部分给予PN支持。

3．IBD病人可短暂禁食，采用TPN治疗能使部分病人的症状缓解。有肠梗阻或需外科手术治疗的病人必须给予PN支持，以改善病人的营养及缓解临床症状，利于手术的实施，降低手术死亡率和术后并发症。

1．IBD早期病人无需禁食，可给予EN治疗。选择高蛋白、高维生素饮食，适当限制膳食纤维的入量，避免刺激性食物。

2．常有贫血现象，应及时纠正。CD的贫血是多因素的结果，需注意补给铁剂、叶酸和维生素B12等。而UC病人多为单纯缺铁所引起，应给予足够铁剂。

3．IBD病人吸收不良，易发生维生素缺乏，特别是脂溶性维生素的缺乏，应予补给维生素A、D、E、K等。

4．腹泻可引起水和电解质的大量丢失，应及时纠正水和电解质紊乱，防止低钾、低钙、低镁血症的发生。

5．IBD病人微量元素吸收障碍，丢失增加。在长期肠外营养时，应注意补充镁、铬、钼、铜等微量元素。儿童的锌缺乏可影响生长发育，应注意补充，

6．某些特殊营养物质的应用：①ω-3脂肪酸具有抗炎症效应，能调理花生四烯酸代谢产物和白三烯的生成，抑制IL-1β和TNF的生成以及具有自由基清除作用，因此补充鱼油可改善肠道的病理损害，如天然鱼油脂肪乳剂，②谷氨酰胺制剂可改善肠粘膜上皮细胞的营养，刺激粘膜细胞的再生和抑制凋亡，改善胃肠道粘膜屏障。临床上可用20％谷氨酰胺二肽ml，静脉滴注，b．i．d．；③生长激素：可以促进蛋白质合成，减轻炎症反应，促进损伤的肠粘膜细胞修复，维护肠粘膜屏障功能：④单克隆抗体：包括抗TNF-α单克隆抗体、可溶性TNF受体和γ一干扰素等，可用于免疫调理治疗，以减轻免疫反应。

1．病变活动期需注意休息，应给予高热能、高蛋白质、低脂肪，富含维生素的少渣易消化食物。避免奶制品及化学性与机械性刺激的食物。

2．水杨酸制剂治疗，如柳氮磺胺吡啶0．5g～1．0g，4／d，口服。能起到控制和缓解症状的作用。

3．免疫抑制治疗：IBD活动期糖皮质激素治疗可缓解症状，采用泼尼松10mg～20mg，t·i．d，口服。或用硫唑嘌呤2mg／kg，口服。还可采用环孢素A或干扰素等。

4．抗生素治疗：继发感染时可应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物治疗。

5．手术治疗：有合并症如肠穿孔、梗阻、肠瘘、出血等手术指征时，应切除病变肠段。

第十节癌症

1．无营养不良者不需行营养支持，营养支持也不应作为癌症病人的姑息性治疗措施。

2．正在接受积极有效的抗肿瘤治疗(例如手术或放／化疗)而又长期不能摄入并吸收足够养素的癌症病人有指征接受营养支持治疗。

3．中度或重度营养不良的癌症病人，接受7～14天的围手术期营养支持治疗将获益。

4．营养支持不应常规用于接受化疗和／或放疗的癌症病人。

5．对预计生存期超过40-60天的癌症病人，家庭PN或EN有望延长其生存时间和改善生活质量。但对预期生存期40天者，意义不大。

6．总热量为25～30kcal／(kg·d)，氮量为0.12～0.15g／(kg·d)。糖脂比以1～2：1为宜。可选用高脂低碳水化合物的配方产品或肿瘤专用型配方产品。

7．优先选择肠内营养支持。

1．癌症病人具有营养不良的危险性。有必要进行营养评价，识别需予营养支持的病人。

2．早期营养干预可防止癌性恶液质综合征的加重。

3．围手术期应用营养支持时，应综合权衡营养支持以及因此而使手术延期的利弊问题。

4．实施食管、贲门、胃等部位的肿瘤手术时，应预计恢复正常饮食所需的天数及胃肠道的可利用性。若预计术后7—14天以上才能恢复正常饮食者，应考虑于手术前或手术时放置肠内营养喂养管或营养用胃、空肠造口管。

5．腹部或盆腔放疗者可能产生放射性肠炎，若有症状并影响摄入、消化及吸收时可考虑采用PN方式。

6．含有精氨酸、核苷酸和(一3脂肪酸的“免疫增强”配方的肠内营养可能有益于病人免疫状态和氮平衡的改善，但对临床结局的影响尚不确定。

7．严重低蛋白血症者，在应用肠内营养支持的同时注意补充人体白蛋白以提高血浆渗透压，可减少与肠粘膜水肿相关的腹泻。

8．含谷氨酰胺的PN配方可能有助于减轻或防治骨髓移植病人的口腔粘膜炎。

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