从鼻咽窝内瘘术看平行端侧吻合术

患者，男，49岁，血液透析治疗17年，无低血压及置管史。首次内瘘为左前臂腕部内瘘，使用8年；后吻合口血栓形成，原内瘘稍高位置重建内瘘，使用9年至今。近期，出现左侧内瘘肢体肿胀,以透析后明显。查体如下：左上肢全段血管张力高，前臂血管瘤样扩张，肘窝处外侧头静脉未扪及，内侧贵要静脉增粗迂曲。

左颈部体征如下：

行血管造影检查如下：

诊断：自体动静脉内瘘Ⅲ型狭窄（左锁骨下静脉狭窄）

该患者无血管内导管置入史，为什么会发生锁骨下静脉狭窄呢？

这要从锁骨下静脉的解剖讲起，锁骨下静脉在第一肋缘处连接腋静脉，而后在锁骨后方与前斜角肌止点之间越过第一肋上面，至胸锁关节后方与颈内静脉合成头臂静脉，锁骨下静脉的始、末两端均有瓣膜。因此，其血管狭窄的机制与锁骨和第一肋间的骨间隙限制了血管的扩张以及静脉瓣膜等因素有关。

在内瘘建立血流开放后，静脉内进入高压力、有搏动的动脉血，由于对动脉循环血流动力学和压力的反应，静脉形态会发生改变。为了适应骤然增加的血流量，会迅速扩大血管腔至原来的几倍，而在骨间隙部分，这种扩张受到限制而形成了狭窄。而静脉瓣膜也在内瘘血流的刺激下增生、肥厚，导致狭窄。

针对该患者的左锁骨下静脉狭窄，可以行PTA术，也可行开放手术，也可右上肢重建内瘘，择期关闭左上肢内瘘。

经过与患者及家属充分沟通后，行右上肢内瘘，待右上肢内瘘成熟后，关闭左前臂内瘘。

由于患者同时有两个内瘘，就需要考虑右上肢内瘘的手术位置，以减轻心脏负担。经过查体及超声评估，行右前臂鼻咽窝机能性端侧吻合内瘘术（侧侧吻合后结扎静脉远心端）。具体步骤如下

1、拟手术部位

2、分离头静脉

3、分离桡动脉

4、动、静脉两端临时阻断，侧壁开口

5、7-0血管缝合线连续缝合对侧壁

6、7-0血管缝合线连续缝合外侧壁

（静脉近心端不上止血夹，减少血管损伤）

7、开放血流，血管充盈，震颤明显。

8、结扎静脉远心端，缝合皮肤。

鼻咽窝俗称“鼻烟壶”，中医称“阳溪穴”，在此部位行内瘘手术，可以最大程度的保留患者的血管资源，一般在40岁以下血管条件好的患者中施行；而该患者透析17年，年龄也接近50岁，我们尽最大努力保护患者的血管，在此部位施行手术，具有以下优点：

1、可穿刺范围达到最大，延长内瘘使用时间。

2、后期即使内瘘闭塞，还可在碗部行标准内瘘，术后即可使用，无须插管。

3、手术部位离心脏远，对心血管影响小，适合该患者“双内瘘”的特殊情况。

4、采用机能性端侧吻合，吻合动脉不离断，对手的血供影响小。

5、手术切口小，局部肿胀轻。

6、由于该部位的动脉与静脉以近乎上下平行的关系走形。我们采用机能性端侧吻合术，达到的效果与血管外科常讲的“平行端侧吻合术”近似。

那么“平行端侧吻合术”是怎么回事呢？

原来，常规的端侧吻合术，由于角度及湍流等因素影响，吻合口发生愈合反应，可能会引起吻合口的腔径缩小。而平行端侧吻合，减少了湍流的发生，后期吻合口狭窄增生的几率减少。

如下图所示：

（注：上图A、B示小血管端侧吻合术术后，由于吻合口愈合反应，引起血管管腔缩小；C图示平行端侧吻合术。该图片引自施群教授著：《移植血管的实验研究与临床应用》，不做商业用途。）

（注：上图示人造血管平行端侧吻合术，该图片引自施群教授著：《移植血管的实验研究与临床应用》，不做商业用途。）

因此，对于动静脉位置接近的患者，可以考虑施行平行端侧吻合术或机能性端侧吻合术，以减少后期血管吻合口狭窄的发生。

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