患者颈总动脉破口较大

讨论 颈动脉似性动脉瘤常见病因有动脉硬化、创伤,颈部放射治疗、肌纤维发育异常、肿瘤侵犯等

患者男,68 岁患者于2006 年4 月因“声音嘶哑半年”诊断为“喉癌”,在全身麻醉下行“左垂直半喉切除术+ 气管切除术”术后病理示“左侧声带高分化鳞状细胞癌,浸润至黏膜下”2007 年7 月发现肿瘤复发,值此至2011 年3 月行多次放化疗2011 年8 、10 月分别行“颈外动脉化疔栓塞术”及“放射性粒子植入术”2012 年1 月11 日因左颈部破口大出血急诊人院人院后经左颈部压迫及内科药物止血后逐渐稳定好转,行急诊cta 检查示左颈总动脉假性动鼻咽顶后壁粘膜增厚脉瘤破裂出血次日左颈部再次大出血,出血量约500 ml ,遂局部压迫下急诊行左颈总动脉覆膜支架植入术患者既往有“高血压”、“糖尿病”病史6 年体检:体温36.5℃ ,心率90 次/mln ,呼吸25 次/min ,血压151/84 mm hg (1 mm hg=0.133 kpa ). 意识清,颈部软组织僵硬,皮肤发黑,气管切开,留置金属气管套管及鼻胃管,在左颈部下颌角水平见瘘道形成并气管食管瘘,表面见少量渗血及脓液渗出,窦道外下方可触及一4 cm×4 cm ×5 cm 搏动性肿块,搏动和心跳一致,有收缩期杂音和震颤,局部皮肤表面可见破口,并有血流喷出实验室检查:血常规:wbc 8.8&ti鼻咽囊肿mes;109/l ,中性粒细胞0 9 ,hb 104g/l ,plt 345×109/l ;肿瘤标志物:ca199 74.9 ku/l ,鳞状上皮细胞癌抗原(scc )8 9 μg/l ;大便常规隐血试验(++ );c. 反应蛋白71 6mg/l ;肝功能检查,白蛋白27.0g/l ;肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血脂正常急诊cta 检查示:颈部、喉部及鼻咽部肿瘤组织广泛侵犯,左侧颈总动脉远段局部向外呈瘤样膨大,破口直径约1.0 cm ,瘤体大小约1 2 cm×1.5 cm ,距离颈总动脉分叉处约2 5 cm ,瘤体外皮下软组织内可见对比剂外溢改变(图1 ～4 )外科开放手术是其传统治疗方法近年来随着介入放射学的迅速发展,血管腔内治疗逐渐开展,已广泛应鼻咽部出血用于颈动脉相关疾病的诊断和治疗

:雨声

图 5左颈总动脉dsa 造影正位图见对比剂外溢于局部压迫皮下软组织,形成一出血通道 图 6左颈总动dsa 造影侧位图见左侧颈总动脉局部向外呈瘤样膨大,对比剂在瘤周外溢 图 7, 8左颈总动脉假性动脉瘤覆膜支架植入术后dsa 造影,假性动脉瘤瘤腔及出血通道消失,左颈总动脉、颈内,外动脉显影良好

本病例左颈总动脉假性动脉瘤形成的主要诱因为肿瘤侵蚀及放射线损伤,肿瘤细胞可直接浸润到动脉壁,使其外膜的滋养血管被癌细胞栓塞而变脆弱,放射线同样可使滋养血管闭锁,动脉壁逐渐变薄糜烂,最终溃破成假性动脉瘤本病例因鼻咽部出血曾行颈外动脉化疗栓寒并行颈部转移瘤放射性粒子植入治疗,医源性损鼻咽顶后壁软组织伤也不能排除此外,本患者伴有动脉粥样硬化,动脉壁中层肌组织和弹力组织发生退行性变,并以纤维组织取代,也是产生假瘤的内在因素之一该患者肿瘤广泛侵犯颈部血管,已无外科手术治疗指征患者颈总动脉破口较大. 瘤周软组织较薄弱,载瘤动脉近远端均通畅,根据本病例的特点,采用血管内覆膜支架封堵破口为最佳治疗方案支架放置前先行领总动脉cta 及dsa 检查,对破口大小及载瘤动脉内径以及拟封堵血管段的长度做出准确的测量,为介入手术方案的制定及覆膜支架的选择提供了重要参考,确保介入手术顺利完成

图 1, 2头颈部cta 可见左侧颈总动脉远段局部向外呈瘤样膨大,瘤体外可见少量对比剂外溢 图 3 ct曲面重组图示破口直径约1.0c鼻咽顶后壁隆起m ,瘤体大小约1.2cm×1.5 cm图 4 ct 最大密度投影图示瘤体距离颈总动脉分叉处约2.5cm

近年来,随着新型血管覆膜支架的研制及基础研究与临床实践的不断开展,覆膜支架在外周血管疾病治疗中的应用范围越来越广泛孙贞魁等认为使用覆膜支架植入替代弹簧钢圈栓寒治疗颅段颈内动脉瘤有以下优点:(1 )覆膜支架的栓塞是一个主动的过程,很容易完全关闭动脉瘤且无瘤颈残留,具有相对高的初始和最终的完全栓塞率(2 )相对简单、快速(3 )手术相关动脉瘤破裂与再出血发生率低(4 )无较大或巨大功脉瘤r 与位效应发生(5 )无动脉瘤再通和复发(6 )由于覆膜支架使动脉瘤最终与血液循环隔离,可获得相对较高的解剖学治愈率其中,较高的完全栓塞率是最重要的鼻咽部囊肿手术,但支架内狭窄、支架内漏及支架顺应性差等不足之处应引起足够重视参考大量文献及结合本病例可见血管内覆膜支架植入在救治颈总动脉假性动脉瘤破裂大出血方面是一种安全、简便、迅速、有效的方法

局部压迫下急诊行左颈总动脉假性动脉瘤破例血管内覆膜支架植入术局部麻醉下以seldinger 技术穿刺右股动脉,置人5f 动脉鞘,全身肝素化(70 u/kg )后,选用5 f h1 导管选择性地插管至左颈总动脉,行左颈总动脉造影所见同cta (图5 ,6 ),自瘤体至皮下形成一出血通道随后在导丝配合下将导管送到左侧颈内动脉,经导管引入0.035 in (1in=2.54 cm )超滑加硬交换导丝,退出5 f h1 导管,更换11f 动脉鞘,经交换导丝引入覆膜血管内支架鼻咽部囊肿症状系统(支架型号:10 mm×50 mm ,美国波科国际医疗贸易有限公司生产). 透视下定位释放于左侧颈总动脉中远段,封堵假性动脉瘤破口再次更换5 f h1 导管造影见左颈总动脉、颈内、外动脉显影良好,假性动脉瘤瘤腔未见显影,对比剂未见外溢(图7 ,8 ),撤离左颈部破口局部压迫后未见出血撤出导管导丝,右侧股动脉置鞘处采用血管吻合器缝合,局部包扎后回病房术后给予抗血小板聚集治疗,未出现神经症状

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