技能培训紧急人工气道的建立

紧急人工气道的建立

前言：

维持呼吸道通畅是麻醉医生的关键性技术，也是当好医生，不能不知道的技术；掌握人工气道技术，在紧急的情况下建立迅速建立起有效气道通气是执业医师必得必备的技能，为后续的治疗争取了时间，《侵权责任法》第五十六条是有支持的。（因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。[解析]医疗机构及其医务人员在符合紧急医疗规范的情况下实施的医疗措施，造成患者出现一些不良后果，不应当承担法律责任。在法定情形下，医疗机构未履行紧急救治的义务，应当承担相应的法律责任。）

最长的屏气世界纪录是：年9月，世界上憋气时间最长的人来自德国汉堡的汤姆·西亚塔斯今年30岁，他在一台现场秀电视节目中憋气长达15分零2秒，打破了由他自己保持的14分25秒的世界纪录，被吉尼斯世界纪录收录为“世界上憋气时间最长的人”。年6月，来自德国的35岁自由潜水者汤姆与水下屏气时间最长的前世界纪录保持者进行比赛，汤姆在水下屏气保持了22分22秒，超过前世界纪录保持者的成绩20分21秒，从而挑战成功，打破了世界吉尼斯纪录。

正常人，没有经过训练的人，仅需缺氧5-10分钟，几乎就要与这深爱着的世界说BYEBYE了。

要保持人体内环境稳定，就需给所有组织供氧，有效和持续的氧供是必不可少的，因此保持畅通的呼吸道和通气至关重要。在急救中恰当呼吸道管理及通气支持的重要性更而易见。与麻醉有关的死亡病历中，呼吸道处理失败的占30%。

因此，要迅速的建立有效的气道通气，让生命在我们手中延续！

人工气道和紧急人工气道

人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。最常见的人工气道是气管插管(经口、经鼻)和气管切开。紧急人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。所谓确定性指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性则相反，但非确定性人工气道技术操作简便、设备简单，常常在急救早期救急使用，掌握其应用对急救和社区医生意义更大。

正常气道的解剖

如图，气道从上向下依次是鼻、口腔、咽、喉、气管、支气管，图中红色箭头所指部位为常用建立人工气道路径。熟悉气道解剖结构，有助于正确实施建立人工气道的技术操作和理解人工气道常见并发症的产生机理。

哪些情况需要紧急建立人工气道

下列情况下需要紧急建立人工气道

(1)短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻。

(2)呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸。

(3)紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷，呼吸衰竭或呼吸停止，心跳骤停，严重气道痉挛，气道异物梗阻，镇静剂或麻醉剂作用，颅脑及颈部外伤，误吸或有误吸危险，意外拔管，大量难以控制的上呼吸道出血，急性上呼吸道梗阻等。

常见非确定性紧急人工气道技术

?手法开放气道：常用提颏和双手抬颌法?

口咽和鼻咽通气管

面罩加简易呼吸器***

?喉罩

气管食管联合通气管

环甲膜穿刺术

常见确定性紧急人工气道技术

?经口气管插管术****?

经鼻气管插管术

?

逆行气管插管术

?

环甲膜切开术

?环甲膜/气管穿刺扩张造口

置管术?纤维支气管镜引导气管插管?

支气管内插管

手法开放气道：常用提颏和双手抬颌法

口咽和鼻咽通气管

面罩加简易呼吸器

?简易呼吸器的适应症?:

1.心肺复苏2.膨肺?3.各种中毒所致的呼吸抑制?4.神经、肌肉疾病所致的呼吸肌麻痹?5.各种电解质紊乱所致的呼吸抑制?6.各种大型的手术?7.配合氧疗法?8.清除气囊上分泌物。?9.运送病员，适用于机械通气患者作特殊检查，进出手术室等情况?10.在意外事件中的应用（突然氧气供应中断或压力过低、停电、呼吸机故障无法正常运作时）。

?以下人员禁用：?a.未经减压及引流的张力性气胸、纵隔气肿的病人。?b.中等量以上的咯血的病人。?c.重度肺囊肿或肺大泡的病人。?d.低血容量性休克未补充血容量之前病人。?e.急性心肌梗死病人。?f.严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭病人。

构造：面罩、弹性呼吸囊（球体）、鸭嘴阀（呼吸阀）、进气阀、储气阀、氧气储气袋、氧气管接口

?简易呼吸器的操作前准备

1、评估了解病人的病情、意识状态、呼吸衰竭程度、有无禁忌证。

2、用物准备：简易呼吸器，氧气装置一套，无菌手套一副，纱布两块，弯盘。

3、连接简易呼吸器装置并检查鸭嘴阀、氧气进气阀、压力阀是否漏气，简易呼吸器与氧气装置连接是否通畅；

?4、检查呼吸器是否完好：?a.操作者挤压呼吸囊，将手松开，呼吸囊应自动弹回原状；?b.堵住出气口，按压呼吸囊不被压下；?c.连接储氧袋和氧气导管，将氧气导管连接在氧气装置上，氧流量8~10L/min,堵住出气口，向储氧袋内充气，储氧袋应不漏气；?d.挤压呼吸囊后松手时储氧袋内的氧气溢出；?e.检查面罩是否完好无漏气，接于呼吸器出气口处；?f.将面罩开口朝操作者方向按压呼吸囊，感觉有足量气流涌出；?i.使用时将压力安全阀置于开放状态；

??简易呼吸器的操作流程?

1、将病人取去枕仰卧位，解开患者衣领、前胸衣扣及裤腰并暴露前区域。?2、清理呼吸道及口腔内分泌物、呕吐物，有活动义齿协助取出。

?3、开放气道：左手按前额，使头后倾，右手托起下颚。?

4、连接面罩呼吸气囊及氧气，调节氧流量8-10升/分（氧浓度40%-60%）

?5、一手握住呼吸器活瓣处，用EC手法将面罩扣紧病人口鼻部，面罩与口鼻部形成密闭腔，防止漏气（EC手法，不是什么英文缩写。是在辅助呼吸的时候，左手中指、无名指、小指这三个手指（呈E字形）托住患者下颌，大拇指和食指（呈C字形）按住面罩的两端，E用于托住患者下颌，C用于紧扣面罩。）

?6、进行人工辅助通气，一手挤压呼吸气囊（按捏部位：儿童按捏呼吸囊的前1/3部，成人按捏呼吸囊的前2/3部）→放松→有节律地反复进行（频率成人10-12次/分，婴幼儿16-20次/分）；单手或双手规律、均匀地挤压呼吸囊，挤压球囊时间应长于1秒钟，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊，将气体送入肺中。

?7、观察胸廓起伏情况，呼气时透明面罩内有无雾气，并听诊双肺呼吸音是否存在，判断通气量是否合适，发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。

?8、遵医嘱停用取下简易呼吸器，清洁病人口鼻及面部，协助病人取适宜体位，根据患者病情或遵医嘱给予适宜流量的氧气吸入，整理床单位，安慰病人。

使用简易呼吸器的注意事项

1、使用时应确保面罩与患者脸部的紧密吻合，避免要通气时漏气（充气2/3）。

2、保持气道通畅，如病人口鼻有大量分泌物，必须先吸净分泌物后再使用简易呼吸器加压给氧。

3、简易呼吸器的压力安全范围是40-60cmH20,建立人工气道前：关闭压力安全阀。建立人工气道后：打开压力安全阀。当婴儿及儿童使用简易呼吸器时，应具备安全阀装置，自动提供调整压力，以保障患儿安全。如果需要较高的压力，请将压力阀向下压，使安全阀暂时失效。

4、随时观察：?a.挤压气囊时，注意观察病人胸部起伏情况；?b.观察病人自主呼吸恢复情况；?c.观察病人口唇、面色、脉搏、氧饱和度的变化，观察呼吸改善情况；?d.观察单向阀（鸭嘴阀）是否正常工作；?e.在呼气过程中，观察面罩内是否呈雾状；

5、正确开放气道，观察胃区是否胀气，若通气不畅或吹气容量过大会将气体挤入胃内，造成胃胀气，甚至胃内容物反流和误吸。

6、吹气容积太大及吹气次数太多会令胸腔压力增加，导致回心血量减少，心排量下降；

7、发现病人有自主呼吸时，应与自主呼吸同步。

8、如果单向阀受到呕吐物、血液等污染时，用力挤压气囊数次，将积物清除。

9、不得用锋利的硬器触碰气囊，避免漏气。

简易呼吸器的清洁与消毒

使用后，操作者戴一次性手套在流动水下冲净分泌物，各部件拆开，置入含有效氯-mg/l的消毒液中浸泡半小时，清水冲洗晾干调试后备用。特殊感染者，可用环氧乙烷熏蒸或送供应室消毒。储氧袋禁用消毒剂浸泡，因易损坏，应采用含有效氯-mg/l的消毒液擦拭消毒，然后在流动水下冲净。

喉罩

?优点及适应证?：（1）由于不需喉镜，操作简便易学，便于急救员推广使用，适用于心肺复苏。?（2）在气管插管困难的病人中有时可代替气管插管维持通气。也可经喉罩先插入一有弹性的引导管进入气管，然后退出喉罩，经引导管协助插入气管导管。对血流动力学影响较气管内插管小。?（3）可经喉罩行纤支镜检查气管，声带及喉部病变。

?缺点及禁忌症?（1）饱胃及未禁食病人应禁用，因为不能防止返流误吸，也不易进行气管内吸痰。?（2）气管受压或气管软化病人或咽喉肿瘤，脓肿者均应禁用。?（3）慢性支气管疾病或气道阻力较高需用2.5——3kpa正压通气，易发生漏气，导致胃膨胀，也应慎用。?(4）不能张口或需行单肺通气者也不能使用喉罩。咽喉痛。喉罩位置不当还可以引起气道部分梗阻，均应及时调整。?（5）麻醉过浅插入喉罩可能发生喉痉挛，操作不当也可能损伤咽喉壁及悬雍垂，导致喉水肿。

操作要点：除了心肺复苏外，喉罩使用前也应像气管内插管一样充分麻醉，然后一手将病人的头向后推，一手将气囊排气后的喉罩置入口内，沿中鄂向前推进直到有阻力时，可见颈前部喉节也向前移动，呈椭圆形隆起，即可使气囊冲气并用听诊器听颈前部及双肺呼吸音，以确定通气情况。如有阻塞应立即拔出，用引导器协助重新探查。

气管食管联合通气管

环甲膜穿刺术

经口气管插管术

经鼻气管插管术

逆行气管插管术

环甲膜/气管穿刺扩张造口置管术

纤维支气管镜引导气管插管

支气管内插管

常用紧急建立人工气道方法的选择

l紧急建立人工气道的选择原则是什么，如何快速有效建立人工气道？l

紧急建立人工气道通常可有3个路径供选择，即经鼻，经口和经环甲膜。经鼻或经口气管插管通常是首选，他们是经典的可靠的人工气道方式。偶尔也会采用经环甲膜穿刺或切开方式。一般紧急情况下作气管切开是不合适的。如果患者没有呼吸或呼吸弱，宜选用直视下经口或经鼻插管。如果患者张口困难或口腔有占位或持续抽搐或无法平卧头后仰，则难以用喉镜暴露声门，宜选经鼻或经口盲探插管。逆行气管插管也可选用。有呼吸患者经鼻盲插比经口盲插成功率高。经口盲插无需有呼吸。经鼻插管患者耐受性好，容易固定，但损伤大，早期易出现鼻出血，晚期易出现鼻窦炎及呼吸机相关肺炎，不适用于鼻腔通路狭窄和颅底骨折的患者，如能方便地得到纤支镜，借助纤支镜可完成某些困难插管。如果估计患者需要长时间维持人工气道，或无法经喉插管，则选用环甲膜切开术或环甲膜穿刺扩张术。在实施确定性人工气道以前，可通过手法开放气道，面罩，口咽通气管，鼻咽通气管等手段增加氧供，增加患者氧储备，提高气管插管的安全性。喉罩及食管气管联合通气管主要供非急救专业医师使用，有助于迅速建立有效人工气道。

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