口腔实践技能考试病例分析要点

　　常见的口腔黏膜斑纹类疾病包括以白色斑块病损为主要表现的口腔白斑病和以白色网纹为主要表现的口腔扁平苔藓。

　　询问病史要点

　　（一）现病史

　　1.局部创伤因素。

　　2.吸烟、饮酒和咀嚼槟榔情况。

　　3.白色念珠菌感染情况。

　　4.日晒情况。

　　5.白色病损的发病时间。

　　（二）既往史

　　（三）全身情况

　　临床思辨

　　1.口腔白色角化病

　　口腔白色角化病是口腔局部长期受明显的机械或化学性刺激而引起。

　　好发于双颊，表现为灰白、浅白或乳白色的边界不清的斑块或斑片，不高出于或微高于黏膜表面，平滑、柔软无结节且无自觉症状。

　　2.口腔白斑病

　　多数没有症状或仅有粗涩感，在有糜烂或溃疡时可有疼痛症状。白斑常表现为白色或灰白色的均质型的斑块，或呈皱纸状，粗糙稍硬。有些可表现为颗粒状白斑或疣状白斑。

　　3.口腔扁平苔藓

　　多数没有症状或仅有粗涩感，充血的病变对刺激性食物敏感。在有糜烂或溃疡时可有疼痛症状。口腔多见于双颊黏膜及前庭沟，其次为舌、唇、牙龈。病变常呈对称性。病损可单发于黏膜，亦可与皮肤同时并发。多见的损害为白色条纹。

　　4.梅毒黏膜斑　

　　Ⅱ期梅毒患者颊部黏膜可出现“梅毒斑”。初期为圆形或椭圆形红斑，随后表面糜烂，周围出现乳白色斑片，直径约0.5～1cm，稍高出黏膜表面，中间凹陷，表面柔软，基部较硬。同时可伴有皮肤梅毒疹一玫瑰疹的出现。

　　5.毛状白斑　

　　约30%HIV感染者在病程中出现口腔毛状白斑。损害多见于双侧舌侧缘黏膜，可延伸至舌背部或舌腹部黏膜。损害呈白色皱纸隆起，不可擦去。多见于男性。损害多见于HIV感染的初期，故常为HIV感染的第一临床迹象。

　　6.白色海绵状斑

　　常染色体显性遗传疾病，损害呈灰白色或乳白色，表现为皱襞状、海绵状、鳞片状粗厚软性组织。触诊时，这些部位虽仍保持黏膜的柔性与弹性，但状如海绵。双颊黏膜损害较多见，其他部位也可罹患，甚至波及整个口腔黏膜。

　　7.苔藓样反应

　　某些患者使用银汞合金充填治疗牙或金属冠修复后，引起相对颊、舌黏膜发生类似扁平苔藓样反应，充填物改为其他树脂材料后，病变会明显减轻或消失。

　　8.慢性盘状红斑狼疮　

　　与日晒有关，常有家族史。病变常发生在唇部，皮肤损害多见于头面部。黏膜损害的特征为中央萎缩，外围为白色放射状条纹，边缘不规则但界限清楚。

　　口腔黏膜及皮肤窦道和瘘管

　　口腔科多种牙病和颌面部疾病可以在相应部位的黏膜和（或）皮肤出现瘘管和窦道，患者常

　　以此为主诉就诊。

　　瘘管是连接体表与脏腔或脏腔与脏腔的一种病理性管道，有两个开口；

　　窦道是由深部组织通向皮肤和黏膜的病理性盲管，只有一个外口。对于发生口腔黏膜及皮肤窦道和瘘管的患者，诊断其原发疾病是彻底治疗的基础。

　　询问病史要点

　　（一）现病史

　　1.就诊时是否有任何症状。

　　2.瘘管和窦道的出现与牙髓、牙周、黏膜、牙槽和颌面部疾病的关系。

　　3.瘘管是否持续有排出物，排出物的性质和量的变化。

　　4.瘘管是否有暂时封闭情况，封闭后面部的肿胀和疼痛情况。

　　（二）既往史

　　1.牙髓、牙周炎症或不完善牙髓治疗史。

　　2.急性颌骨骨髓炎发热和肿痛等发病史和不良治疗史。

　　3.颌面部炎症、外伤及口腔内手术史。

　　4.头颈部肿瘤和放疗史。

　　5.甲状舌管囊肿史。

　　临床思辨

　　⒈就诊时是否有任何症状以及瘘管和窦道的出现与口腔牙体、牙周、黏膜、牙槽和颌面部疾病的关系。

　　瘘管和窦道的出现在有牙龈反复肿痛病史、急性或慢性牙髓炎疼痛症状之后，应考虑牙髓-牙周联合病。

　　就诊时一般无疼痛症状，有较长的患牙反复肿痛病史或不完善牙髓治疗史后发现瘘管和窦道，首先考虑慢性根尖周炎。

　　就诊时一般无疼痛症状，面部发现瘘管和窦道出现在颌面部手术、炎症或外伤史之后，应考虑有涎瘘的可能。

　　就诊时主诉颌骨局部肿胀和疼痛，瘘管和窦道的出现在急性颌骨骨髓炎发病史和不良治疗史后，多考虑慢性中央性颌骨骨髓炎。

　　2.瘘管是否持续有排出物，排出物的性质和量的变化。

　　瘘管在牙痛后有排出物，排出物量不多，为脓液时，应考虑为患牙根尖周炎或牙髓-牙周联合病变。

　　瘘管持续有排出物，排出物量较多，为脓和死骨片者应考虑慢性中央性颌骨骨髓炎或放射性骨坏死。

　　瘘管持续有排出物，排出物为清亮液体，且排出量与饮食有关者应首先考虑涎瘘。

　　瘘管持续有排出物，如果排出物为微浑浊的黄色稀薄或黏稠性液体，则应考虑与甲状舌管瘘有关。

　　3.瘘管是否有暂时封闭情况，封闭后面部的肿胀和疼痛情况。

　　慢性根尖周炎或牙髓牙周联合病变

　　4.有牙髓或牙周疾病或牙髓治疗史　

　　慢性根尖周炎或牙髓牙周联合病变

　　5.有急性颌骨骨髓炎病史和不良治疗史　

　　慢性中央性颌骨骨髓炎

　　6.有颌面部炎症、外伤及手术史

　　涎瘘

　　7.有头颈部肿瘤和放疗史

　　放射性骨坏死

　　8.患者为1～10岁儿童，有甲状舌管囊肿史

　　甲状舌管瘘

　　晨起时常出现短时的口臭，刷牙后即可消除；异味可由某些食物（蒜、洋葱等）和饮料（酒精性）经过代谢后产生一些臭味物质经肺从口腔呼出所引起；某些全身应用的药物也可引起口臭，如亚硝酸戊脂、硝酸异山梨酯等。除此之外，口腔异味还是某些口腔、鼻咽部和全身性疾病的一个较常见的症状

　　询问病史要点

　　（一）现病史

　　1.患者自己感觉到异味还是周围人告知患者其口腔有异味。

　　2.口腔异味出现的时间，气味的种类。

　　3.口腔异味的出现有无诱因，是否食用了某些有气味的食物和饮料。

　　4.有无牙痛，疼痛与冷刺激的关系，有无冷刺激痛、放射痛、夜间痛，有无残根、残冠。

　　5.有无牙龈出血、红肿、疼痛症状，牙龈自发出血还是刷牙出血，有无脓肿或溃疡。

　　6.牙齿有无松动、脱落，单个牙还是多个牙松动。

　　7.口腔内有无肿块，肿块有无溃疡或坏死，是否疼痛。

　　8.近来是否过度劳累或精神紧张。

　　9.有无鼻咽部异常症状。

　　10.有无胃部反酸、打嗝等症状。

　　11.吸烟情况及服用药物情况。

　　（二）既往史

　　口腔疾病如龋病、牙周疾病、口腔癌病史及口腔治疗史。

　　（三）全身情况

　　鼻咽部疾病史、呼吸系统疾病、消化道疾病史，有无糖尿病等及其他全身性疾病史。

　　1.患者自己感觉到异味还是周围人告知患者其口腔有异味有些口腔异味

　　别人可感觉到

　　急性坏死性龈口炎的腐败性口臭

　　临床思辨

　　2.口腔异味出现的时间

　　出现症状的时间短

　　急性坏死性龈炎、急性龈乳头炎、急性多发性龈脓肿、急性牙周脓肿

　　出现症状的时间长

　　慢性龈炎、慢性牙周炎、龋病

　　3.口腔异味的出现有无诱因

　　食用了某些有气味的食物和饮料引起的异味

　　可排除疾病导致的口腔异味

　　4.有无牙痛　

　　如伴有牙痛，或有残根、残冠

　　龋病导致的口腔异味

　　牙痛表现为冷刺激痛、放射痛、夜间痛

　　龋病导致了牙髓炎

　　5.有无牙龈出血、红肿、疼痛症状，牙龈自发出血还是刷牙出血，有无脓肿或溃疡　

　　有刷牙、进食等刺激引起的牙龈出血

　　慢性龈炎和慢性牙周炎

　　有牙龈自发出血和牙龈疼痛症状

　　急性坏死性龈炎

　　有无牙龈出血、红肿、疼痛症状，牙龈自发出血还是刷牙出血，有无脓肿或溃疡　

　　牙龈疼痛是在进食后发生

　　与食物嵌塞有关的急性龈乳头炎

　　牙龈有脓肿形成

　　急性多发性牙龈脓肿或急性牙周脓肿

　　6.牙有无松动、脱落，单个牙还是多个牙松动

　　如果有牙松动或牙脱落，尤其有多个牙松动

　　牙周炎

　　7.口腔内有无肿块，肿块有无溃疡或坏死，是否疼痛

　　口腔癌

　　8.近来是否过度劳累或精神紧张

　　急性坏死性龈炎

　　9.有无鼻咽部异常症状

　　慢性鼻窦炎、咽炎

　　伴有流脓涕、鼻堵、面部不适或头痛、嗅觉障碍或丧失、咽部异物感等鼻、咽部异常症状

　　10.有无胃部反酸、打嗝等胃炎症状

　　慢性胃炎

　　11.吸烟情况及服用药物情况吸烟会导致口腔内的异味。

　　12.既往史和全身情况

　　了解口腔疾病如龋病、牙周疾病、口腔癌病史，口腔治疗史，鼻咽部疾病史，消化道疾病史及其他全身性疾病史，均有助于鉴别诊断。

　　询问病史要点

　　（一）现病史

　　具有口干症状的患者，一般会以口干作为主诉就诊。

　　在现病史询问时，应着重于口干症状的严重程度、患病时间、是持续性口干还是发作性口干、有无腮腺或其他唾液腺的肿大和（或）疼痛、有无反复发作等病史。

　　询问病史要点

　　（二）既往史

　　应询问患者有无头颈部恶性肿瘤放疗史、大剂量和（或）长时间使用抗生素或免疫抑制剂史。

　　（三）全身情况

　　注意有无眼干及泪腺肿大、全身结缔组织疾病、糖尿病和尿崩症等内分泌疾病、严重的感染性疾病、免疫低下乃至获得性免疫缺陷综合征（AIDS）病史等。

　　1.口干的严重程度

　　重度口干，口腔黏膜干燥、发黏，舌、颊及咽喉部有灼热感或味觉异常，重者伴有语言、咀嚼和吞咽困难；眼内有异物感或烧灼感，畏光、疼痛和视物疲劳；同时伴有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎等结缔组织病者。

　　舍格伦综合征

　　中等程度的口干，口角区对称病损，口腔黏膜干燥、疼痛，可能伴全身其他部位的真菌感染，或有大剂量、长时间使用抗生素或免疫抑制剂史，患者可能存在免疫功能低下，甚至获得性免疫缺陷综合征（AIDS）史者

　　口腔念珠菌病

　　2.伴唾液腺肿大、疼痛

　　轻度口干，伴唾液腺肿大、疼痛，有反复发作史者

　　慢性唾液腺炎

　　3.全身背景

　　发作性口干，有糖尿病、脱水和尿崩症等疾病病史

　　考虑为全身因素引起的疾病的症状。

　　4.头颈部放疗史

　　有头颈部放疗史伴重度口干者

　　放疗后反应

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