病例分享第70期尼妥珠单抗治疗宫颈鳞

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本期讲者介绍

一、病情介绍

基本信息：患者许某，女，58岁，广东人，既往体健，家族病史无特殊。现病史：患者于-02-03医院就诊，行宫颈筛查：HPV16（+），TCT示非典型鳞状细胞，行阴道镜检查+宫颈活检，病理回报：（宫颈1、6、9点）中分化鳞状细胞癌；（宫颈3点）高度鳞状上皮内病变。-02-25患者至我院门诊就诊，行MRI报肿块局部累及左侧宫旁组织，考虑宫颈癌（II期）可能。会诊病理切片回报：浸润性鳞状细胞癌，中低分化，可疑脉管侵犯。SCC：3.8ng/ml。因个人原因，患者拒绝手术治疗，为进一步治疗，我科以“宫颈鳞状细胞癌（中低分化）IIB期”收入院。体格检查：外阴：发育正常，已婚已产式。阴道：通畅，粘膜光滑，见少量暗红色血污，无异味，穹隆变浅，阴道壁不均匀碘着色。宫颈：肥大，糜烂样改变，质僵硬，有接触性出血，不均匀碘着色。宫体：前位，萎缩，表面光滑，质中，无压痛。活动度可。附件：未扪及明显异常，无压痛，三合诊：左侧骶主韧带明显缩短，近盆壁，弹性尚可，右侧主骶韧带弹性尚可，直肠黏膜光滑，指套退出无血染。影像学检查：宫颈9-6点钟不规则肿块，大小约26*35mm，于5点钟位置突破宫颈基质环，与左侧肛提肌间脂肪间隙消失，并导致肛提肌受压局部向下突起；肿块向下累及阴道后壁穹窿，未超过阴道上1/3；向上累及宫颈管内口；向后局部与直肠前壁分界清，阴道直肠隔脂肪间隙清晰，增强扫描肿块呈明显不均匀性强化，考虑宫颈癌（II期）可能，肿块局部累及左侧宫旁组织；盆腔、双侧髂血管、腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结，腹膜后未见明确增大淋巴结；肝脏数枚小囊肿。（见图1.1-1.5）图1.1-1.5病理学及其他检查：阴道镜检查+宫颈活检病理：（宫颈1、6、9点）中分化鳞状细胞癌；（宫颈3点）高度鳞状上皮内病变。会诊该院病理切片结果回报：浸润性鳞状细胞癌，中低分化，可疑脉管侵犯。

二、疾病诊断

1.宫颈鳞状细胞癌（中低分化）ⅡB期；2.右肺结节性质待查；3.肝囊肿；4.胆囊结石。

三、治疗策略

第1阶段外照射放疗联合铂类同步化疗，同步尼妥珠单抗靶向治疗，序贯第2阶段后装放射治疗。

四、治疗过程

治疗方案：放射治疗：-03-31起行放疗，具体为：6MV，X线，俯卧位，VMAT技术，GTV包括宫颈肿瘤病灶，GTV外扩0.5cm为相应的PGTV，CTV-high包括PGTV、宫旁组织、部分阴道及相关淋巴结引流区(髂总、髂外、髂内、骶前、闭孔)。CTV-high外扩1cm获得相应的PTV-high。剂量为：PGTV95%体积:50Gy/27f，PTV-High95%体积:48.6Gy/27f。同步化疗：-04-02、-04-23行2周期同步化疗，具体方案为洛铂47mgivgtt。靶向治疗：-04-01、-04-08、-04-15、-04-22、-04-29及-05-06行6次同期靶向治疗，具体为尼妥珠单抗mgivgtt。不良反应：I度放射性肠炎，I度放射性直肠炎临床疗效：第1阶段同步放化疗后于-05-16复查全腹+盆腔增强MRI：原宫颈内软组织肿块未见明确显示，宫颈较前缩小，宫颈局部粘膜信号欠均匀，增强扫描宫颈强化欠均匀，周围脂肪间隙尚清晰。盆腔、双侧髂血管、腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结，盆腔未见积液。肝：形态、大小、各叶比例未见明确异常。（图2.1-2.5）。疗效评价：PR。图2.1-2.5后装放射治疗：-05-13至-05-28行后装放射治疗，处方剂量：曼彻斯特剂量体系，铱放射源，D90PTV-high：cGy，cGy，cGy。根治性放化疗同期泰欣生靶向治疗后疗效评价：后装放疗结束治疗后1月复查全腹+盆腔增强MRI：子宫：子宫缩小、子宫颈短缩，原宫颈不规则软组织肿块影基本消失，呈等信号，DWI局部小片弥散受限，增强扫描呈可见强化。附件：双侧附件显示欠佳。盆腔、双侧髂血管、腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结，盆腔未见积液。（见图3.1-3.5）。疗效评价：CR。图3.1-3.5

五、相关副反应

I度放射性肠炎，I度放射性直肠炎

六、经验与总结

该患者为初治宫颈癌IIB期，拒绝手术治疗后予以根治性放化疗同期泰欣生靶向治疗疗效评价为CR，创伤小且副反应较少。

七、点评

患者，中年女性，入院诊断为宫颈鳞癌ⅡB期。局部晚期宫颈癌标准治疗为含铂同步放化疗+后装治疗。患者肿瘤较大，恐有肿瘤内部坏死可能，乏氧细胞的存在，导致放射敏感性下降，疗效欠佳。

尼妥珠单抗注射液（泰欣生）为人源化单克隆抗体，以人源化抗EGFR受体为靶点，鼻咽癌已纳入其治疗适应症。而宫颈癌EGFR的过表达率高达70-90%，有望通过使用抗EGFR受体的尼妥珠单抗注射液而获益。已有多篇文献证实，宫颈癌放疗联合尼妥珠单抗注射液，可以提高ORR、局部控制率和PFS，毒副反应发生率低，患者治疗可以顺利完成。

该患者在同步放化疗同时加用6周期尼妥珠单抗，治疗过程顺利，只观察到II°骨髓移植、I°胃肠道反应，耐受性良好。在外照射结束时，该患者宫颈肿瘤就达到CR，可以说疗效显著，证实了泰欣生联合放疗在局部晚期宫颈癌的治疗中提供了一种切实可行的治疗方案。

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