是什么感冒,一病两三年

张祜写了一首诗：故国三千里，深宫二十年，一声何满子，双泪落君前，描述的一个宫女幽居深宫20年，心里满是幽怨。那天我也接到一个类似的患者，家长说几句话，就唉声叹气，郁郁寡欢，我突然间就想起那首诗。

原来，这个孩子这两、三年来，老是出现感冒症状，咳嗽、咳痰，偶有鼻塞，去医院看过很多次，看一阵子，好一阵子，但是反复发作，把家长折磨得烦心死了，这几天还头痛，查血常规白细胞还非常高，家属非常紧张，经常感冒，血白细胞高，不会是血液病吧？问过几个朋友后，各种意见一综合，更是紧张，因此决定来做骨髓穿刺。最后：家长还问我：医生，我们什么时候骨髓穿刺呢？

患者是个5岁男孩，血常规白细胞高，但是其他两系（红细胞和血小板）正常，淋巴结及肝脾都不大，倒没有很多血液病的线索，于是我跟他说，这样子吧，我帮你用两天药后复查血常规，如果白细胞再高，再考虑骨髓穿刺，起初家属还不同意，怕耽误病情。我就说：现在真没有太多的指征，他反复咳嗽、咳痰，倒不像感冒，建议去拍个鼻窦X片，他很疑惑，不过看我说的比较坚决，还是去拍。

下午上班的时候，还没到办公室门口，家长已经在办公室门口等我，等我一出现，他很激动：医生，他真是鼻窦炎啊，还有腺样体肥大，你知道吗，我反复看了三年了，都告诉我是感冒，断断续续吃3年感冒药，说完，他爸爸又低沉起来，很忧郁的样子！

按照鼻窦炎的方案治疗几天，复查血常规，白细胞下降正常，感冒症状明显好转。出院后，家长兴高采烈，后来特意来院送了一面锦旗。

故事讲完了，患者从入院被要求做骨髓穿刺到确诊为鼻窦炎，家长从满腔怨恨到送锦旗，皆大欢喜，但也令人反思：孩子一个小问题，不是疑难杂症，却被反反复复当着感冒看了三年？其中，医生和家长固然都有不足之处，疾病本身麻烦，不易诊断，也是造成孩子病情曲折的原因之一。曲折在哪里呢？

故事的起源得从人体颜面部几个窦腔开始说起，在颜面部有几个窦腔，又叫鼻窦，主要有4对：上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦，这个窦腔与鼻腔相通，如果这几个鼻窦腔出现了炎症，就是鼻窦炎。

1.为什么会发生鼻窦炎？

因为鼻窦与鼻腔是相通，城门失火，殃及池鱼，当鼻腔里面有炎症时，容易波及鼻窦粘膜，因此出现了鼻窦炎。

2.鼻窦炎有什么症状？

大部分感冒是是自限性疾病，病程可能7-14天，但是鼻窦开口位置特殊，腔里面的炎性分泌物不容易出来，积蓄在鼻窦，这又为继发细菌感染创造了条件，如此恶性循环，造成病程迁延，所以病程长是它的第一个表现；夜间睡眠时，鼻窦开口随人体位置变化，适合分泌物流出，而流出的分泌物刺激咽喉壁导致咳嗽，尤其是早上起床，分泌物全部积蓄在鼻窦开口或者咽喉，所以痰的症状特别明显，以前称这种现象叫：鼻后滴漏综合征，现在改称：上气道咳嗽综合征；除了痰多，很多人伴有脓涕、鼻塞，甚至高热，面部疼痛肿胀、口臭，更大的一点的孩子，可能会诉头痛，耳鸣，记忆力下降等表现。

平时这些症状不典型，没有特异性，跟普通感冒没明显区别，而本文患者家长平时就医又不连贯，所以三年来反复被误诊为普通感冒。

3.什么时候开始有鼻窦炎？

既往我们接触到的临床信息是：孩子在3岁之前鼻窦没有发育，因此在3岁之前是没有鼻窦炎，至今很多临床医生还是这样子认为。其实不同的窦腔他们的发育都是不一样的。

上颌窦：出生时即存在，4岁前快速扩大；

筛窦：出生时即存在；

蝶窦：生后头2年开始发育，12岁前达到固定大小；

额窦：1岁时开始气化，20-25岁时达到最终形态。

由此可见，即使是婴儿，都存在鼻窦炎的可能，只是比例少一点而已。正是既往对鼻窦发育的认识不足，容易导致部分鼻窦炎的误诊和漏诊

4.鼻窦炎的临床分类

急性——症状在30日内完全消退

亚急性——症状在30-90日期间完全消退

慢性——持续90日以上，其间患者有持续性症状(咳嗽、鼻溢、鼻塞)。

复发性——6个月内有至少3次持续时间小于30日的发作，且每两次发作之间有间隔10日及以上；或在12个月内有至少4次这样的发作。

5.除临床表现外，可通过什么检查来确诊？

有经验的医生，有时查体发现咽喉壁见浓涕，医院，还可以做鼻咽镜检查，其他方法还有鼻窦X片、CT，或者MRI。但是，如果患儿在6岁以下，一般是不建议行鼻窦CT检查。如果无其他并发症，一般是不推荐影像学检查。

6.鼻窦炎的诊断：

鼻窦炎症的症状和体征(日间咳嗽、鼻部症状，或二者兼有)并具下述表现之一

1.症状持续10-30日无改善，或

2.严重症状:一般状况差、发热39.0℃，脓性鼻涕持续3日或以上，或

3.症状恶化:呼吸道症状加重、新出现严重头痛或发热，或发热消退以后再次出现发热

对于一些慢性鼻窦炎，还需要考虑有无其他原因，如：变态反应,囊性纤维化,纤毛运动障碍,胃食管反流或暴露于环境污染物

7.与哪些疾病鉴别？

1）反复发作的病毒性上呼吸道感染

2）变态反应或非变态反应性鼻炎

3）鼻异物

4）腺样体肥大或感染

5）上颌窦黏膜囊肿

6）过敏性咳嗽

8.如何区分细菌性鼻窦炎和病毒性鼻窦炎

我们大部分时候说的鼻窦炎一般指细菌性鼻窦炎，但是很多时候，病程初期也可能有病毒性鼻窦炎，两者需要注意区分，但是病毒性鼻窦炎有5-7%继发细菌性鼻窦炎，平时主要是通过病情持续时间和严重程度来区分，病毒性鼻窦炎发热时间短，通常2日左右消退,其他症状7-10天改善自愈，而细菌性鼻窦炎迁延、反复的病程是其最主要的特点，也是容易误诊的原因。

9.如何区分轻重鼻窦炎？

症状或体征分数

鼻溢少1分

多2分

鼻塞1分

咳嗽2分

口臭1分

面部疼痛3分

鼻粘膜红肿1分

发热38.5℃1分≥38.5℃2分

眼眶疼痛轻1分

重3分

注：总分8分为轻/中度；8分为重度

10.鼻窦炎如何治疗

1）推荐选用口服阿莫西林-克拉维酸7∶1制剂，每次剂量（按阿莫西林计算）30～45mg/kg，每日2次，疗程至少10～14d。或选择大环内酯类抗生素，如阿奇霉素每次剂量10mg/kg，每日1次，疗程为3～5d，疗程总剂量不超过mg。一线药物耐药者，可选用第2代或第3代头孢菌素。

2）鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素具有抗炎、抗水肿作用，特别是对于症状较严重的急性期鼻-鼻窦炎可缓解症状，鼻用糖皮质激素的应用以晨起喷药为好，疗程2～4周。

3）鼻腔冲洗使用生理盐水或高渗盐水或生理性海水冲洗鼻腔，可有效缓解鼻黏膜急性期水肿、刺激鼻黏膜纤毛活性、增加鼻腔分泌物清除速率，并可以缓解临床症状，提高患儿生活质量。每日3~4次持续2周

4）抗组胺药及白三烯受体拮抗剂相当一部分急性感染性鼻-鼻窦炎患儿存在明确的变态反应因素，特别是伴有变应性鼻炎者，可全身或鼻腔局部使用第2代抗组胺药物，以鼻用抗组胺药物为好，也可口服白三烯受体拮抗剂，疗程一般不少于2周。对于伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗剂。

但是治疗是需要权衡利弊的，在美国，部分治疗方案是产生了争议，如：

1）建议不要使用抗组胺药和鼻内用皮质类固醇（存在明确的变态反应因素）

2）减充血剂可致分泌物黏度增加、鼻黏膜血流减少和易激惹性增加

3）抗组胺药可使分泌物干燥，妨碍鼻窦引流

4）黏液溶解剂和祛痰剂无直接证据证实其疗效

11.其他治疗原则：

１）对于大多数细菌性鼻窦炎儿童，就诊时开始抗菌治疗。

２）未接受治疗可自愈:症状持续10日，不严重也不加重，根据患者及家属的意愿选择立即抗菌治疗或观察3日。

３）有中毒表现(如，嗜睡、灌注不良、心肺功能受损)或并发症或疑似并发症，入院选静脉途径治疗。

参考文献：

1.《中国实用儿科杂志》儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊治

2.Uptodate_儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎：临床特点和诊断

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