经前方入路切除斜坡病变的解剖和手术技术

斜坡位于后颅底中线区，位置深在，毗邻脑干、颈内动脉、第Ⅴ～Ⅻ对脑神经和海绵窦等重要结构，该区手术一直是神经外科的难题。随着近些年来对颅底解剖的进一步了解，该区域病变的手术也取得了较大进步。

1斜坡的解剖

1.1毗邻及分部斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，颅内面略凹陷，两侧微隆起，上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧边界为由后床突向下至破裂孔内侧缘，再向下通过岩枕裂到颈静脉孔后缘，经舌下神经管内侧缘到枕骨大孔，为一不规则梯形区，总长度约45mm，向前约呈45°倾角。斜坡最窄处为鞍背，宽约18mm。最宽处位于两侧舌下神经管之间，约30mm。斜坡前方邻近垂体窝、蝶窦、咽后壁；侧方有海绵窦及颞骨岩部，内有重要的神经血管走行。通常将斜坡分为三部分，从鞍背及后床突到外展神经穿经Dorello管处为上斜坡，从颈静脉孔神经部到枕骨大孔下缘为下斜坡，二者之间为中斜坡。

1.2毗邻关系

1.2.1颈内动脉颈内动脉经颈动脉管入颅，于破裂孔上面折转向上进入海绵窦，于蝶鞍两侧转向前。破裂孔位于上斜坡侧方，是后床突外侧、岩骨尖之间的空隙，其开口向前内侧倾斜。破裂孔长约25px，两破裂孔内侧缘间距约为18mm，颈内动脉在破裂孔水平间距约22.9mm。该孔的前界为蝶骨体、翼突根部及蝶骨大翼，后侧及外侧以颞骨岩部的尖为界，内侧为枕骨基底部[1]。颈内动脉及其伴行的交感神经丛从其上半部分穿过入颅，经过其下半部分。其下半部分由纤维软骨组织填充，有咽升动脉的脑膜支和来自海绵窦的迷走静脉穿过。

1.2.2Dorello管外展神经自延髓脑桥沟中部出脑，沿基底动脉外侧上行于脑桥与斜坡之间的脑桥前池，穿斜坡硬膜及Dorello管后进入海绵窦，经眶上裂入眶。Dorello管位于岩骨尖与斜坡上外侧之间、岩蝶韧带下方，横径6～10mm，长2.5～6.0mm，通常两侧Dorello管相距约20mm。岩蝶韧带呈蝶形，连于岩骨尖上缘与鞍背、斜坡和后床突的外侧缘之间，平均长约11.53mm，约15%成对；10%骨化，骨化时呈梭形；10%发育不全。

1.2.3内耳门、舌下神经管、颈静脉孔内耳门位于斜坡侧方、岩锥后面中份，该孔距颅底正中线距离约为24mm，面神经、前庭神经、听神经及迷路动、静脉经此入颞骨。舌下神经管内有舌下神经穿过，左右两管内口间距约为26mm，外口间距约为34mm。

颈静脉孔位于内耳门下方和岩枕裂后端，其剖面大致呈三角形。以颞骨和枕骨的颈内棘（或称颈静脉突）分隔颈静脉孔，则颈静脉为单孔，即被不完全分隔成两部分；以骨桥分隔颈静脉孔则为双孔，此型左右侧分别约占14%和20%。右侧颈静脉孔约有60%～68%比左侧大。颈静脉孔内口被硬脑膜分为三部分：前内侧的岩骨部、后外侧的乙状部和二者之间的颈内部。颈内部的硬膜有两个通道：分别为舌咽通道，有舌咽神经通过；迷走通道，有迷走神经和副神经通过。两通道之间有宽约0.5～4.9mm的硬膜间隔，此间隔是区分舌咽神经和迷走神经颅内段的唯一标志，手术中通常在此位置区分二者。

1.2.4硬膜和基底窦斜坡颅内面由硬膜覆盖，其伸展到岩斜区顶部到达小脑幕缘，并与前岩床韧带的扩展部分形成较厚的双层硬膜。斜坡硬膜由颈内动脉海绵窦段的脑膜支和咽升动脉供血。基底窦位于斜坡后方双层硬膜内，又称基底静脉丛，是两侧海绵窦的最大交通处。基底窦或多或少的覆盖整个斜坡背侧，最少占斜坡背侧的1/3。基底窦厚约1mm，形成该窦的通道直径从0.5～1.6mm不等，平均约1.1mm。基底窦除与岩上、下窦和海绵窦相通外，也可与舌下神经管静脉丛、颅内椎静脉丛相通。

2经蝶入路

2.1解剖基础斜坡前方为蝶窦和咽后壁。蝶窦下壁为松质骨，可以咬除或磨除，再处理咽后壁组织即有可能暴露斜坡区。该入路可提供对蝶窦、蝶鞍、上中斜坡区的良好暴露，甚至可达颅颈交界区，两侧方被颈内动脉和海绵窦所限制。蝶窦前壁和前下壁的黏膜均由蝶腭动脉供血。斜坡硬膜为两层，打开外层硬膜可见基底窦和两侧的外展神经。打开内层硬膜后，即可见椎基底动脉及其分支、大脑后动脉和脑干。若应用30°或45°成角内镜，则可见第Ⅶ、Ⅷ对及后组颅神经和小脑桥脑角区。下丘脑下方结构可通过70°成角内镜观察到。

2.2内镜下经鼻入路主要入路有：①直接经鼻入路：经一个鼻孔操作，将中鼻甲推向侧方后，在鼻中隔后部将其折断并推向对侧，显露蝶窦前壁。②经鼻-鼻中隔入路：在鼻中隔软骨部尾端垂直切开，移除骨性鼻中隔后部显露蝶窦口；也可将鼻中隔后部切除，同时将上鼻甲下部及中鼻甲后部做部分切除以扩大显露，此方法可经双鼻孔操作。应用内镜可以显露整个斜坡区，但两侧暴露被限制在颈内动脉和舌下神经之间，因此很难达到完整地切除肿瘤。经蝶入路创伤小，患者恢复快，住院时间短，但对切除侧方病变受限。适用于斜坡区及侵及斜坡的黏液囊肿、脊索瘤、垂体瘤、颅咽管瘤及脑膜瘤等。

3经口入路

3.1解剖基础经口入路暴露斜坡部需明确软腭、硬腭及咽后壁的解剖。软腭由口腔侧黏膜、肌层、鼻侧黏膜三层构成，腭小动脉、腭升动脉及咽升动脉分支等为其供血。硬腭由上颌骨腭突和腭骨水平部构成，上面为鼻腔黏膜，口腔侧黏膜较厚，其下有腭腺，硬腭主要由腭大动脉供血。咽后壁在咽结节水平上部由黏膜和咽颅底筋膜两层构成，无肌层；在咽结节与枕骨大孔之间由黏膜层、咽筋膜和咽缩肌三层构成，咽后壁主要由咽升动脉及翼管动脉供血。

咽结节是位于斜坡腹侧面的骨性隆起，为经口入路重要的解剖标志。纪荣明等[3]认为斜坡开骨窗范围可以咽结节为圆心，以20mm为半径做骨质磨除，在此范围内可防止伤及舌下神经管内段和颅外段、颈内动脉、颈内静脉等。若是应用内镜，斜坡骨质开长约20mm、宽约15mm骨窗已足够，可以显露从延髓至间脑下部脑干前方及侧方诸脑池结构。

3.2手术技术经口入路暴露斜坡首先是软腭处理，软腭切开后应分三层缝合。其切开方式主要有沿中线切开和沿中线绕悬雍垂切开两种方式。.绕悬雍垂切开方式可减少术中创伤，且在术毕缝合时简单方便，较为实用。若是要扩大显露上斜坡则需切除硬腭。可在硬腭口腔侧黏膜上作“Y”型切口，切口向下延伸并全层切开软腭；或是切开软腭后在软、硬腭交界处一侧切开硬腭黏膜，至离齿列约3～5mm处，并沿齿列弧显露斜坡骨质需将咽后壁切开。咽后壁的切口主要为沿中线作纵切口；也可在扁桃体后方咽两侧作垂直切口，在上方作横切口与垂直切口汇合，此三切口深至咽缩肌与咽颅底筋膜之间。再由横切口中点向上至蝶窦嘴做纵切口，向下延伸至斜坡下部，此纵切口深至斜坡骨质，咽后壁中线切口术中操作较简单，向两侧分离即可暴露斜坡骨质，术中应用较方便，但咽后壁切开层次要分明，利于辨别肿瘤。经口入路优点为到达颅底便捷、直视、损伤小，可显露斜坡全长，适用于切除斜坡及寰、枢椎病变，如脊索瘤等。其缺点为侧方骨质切除被颈内动脉、外展神经和颈静脉结节限制，对扩展至海绵窦、包绕岩骨段颈内动脉及明显向两侧扩展至颞下窝的病变的手术治疗则不适用，且术后易出现腭开裂及口鼻瘘等并发症。

4经上颌入路

4.1解剖基础经上颌入路处理颅底病变是由最初应用于正颌外科的LeFortⅠ型上颌骨截骨术演变发展而来。上颌骨是最大的面颅骨，它形成鼻腔的底壁和外侧壁、口腔的顶壁、眶下壁、颞下窝和翼腭窝的各壁。上颌骨内上颌窦与以上结构的关系使其成为经面部到达颅底的良好路径。上颌骨体内有上颌窦，在眶下壁的下内侧，呈不规则的锥体形，有5个壁构成。其中上壁有眶下管穿过，内有眶下血管和神经；内侧壁上部有上颌窦的开口通中鼻道，前份有鼻泪管开口于下鼻道；前壁中央处尖牙窝上方即为眶下孔，有眶下神经穿过。上颌骨内外面黏膜主要是由上牙槽后动脉颊支、眶下动脉、腭大动脉供血。上牙槽后动脉颊支供应上颌骨颊侧后中部黏膜，颊前部、上唇根部及唇侧牙龈由两侧眶下动脉供血，腭大动脉外侧支分部到腭侧黏膜、牙龈及牙槽突，内侧支分布到硬腭黏膜。

4.2手术技术根据临床切除不同扩展范围斜坡病变的需要，经上颌入路主要有两种技术方式，以手术切口及切开面颅骨的不同分为：面中翻揭技术和上颌骨截骨技术。面中翻揭技术主要采用Weber-Ferguson切口，即一侧鼻旁及上唇正中切开达骨面，并在此切口基础上有不同方向的延伸：①向上沿内眦延伸至眉间；②由内眦沿同侧下眼睑向外延伸至眶外缘；③由内眦延伸至对侧下眼睑下方，直至眶外缘。根据切口用微型电锯或摆动锯锯开相应面颅骨，将上颌骨连同面部软组织一起向外侧翻转，可以暴露整个斜坡部。该技术侧方限制为视神经管、包含颈内动脉在内的海绵窦神经血管结构及颈静脉孔和下方颅神经。上颌骨截骨技术根据上颌骨截骨线不同主要分为两种：①按照LeFortⅠ型术式要求切开上齿龈黏膜，于梨状孔下缘水平离断上颌骨；②按LeFortⅡ型截骨术要求在上唇下作扩大黏膜切口，将面部软组织向上翻起，鼻额缝下横断鼻骨，沿两侧眶内侧壁下方、眶下孔内侧、梨状孔下缘水平将上颌骨锯开。撑开或移除上颌骨后则可显露斜坡部。

经上颌入路的优点是显露充分，可根据病变范围延长切口，且不需要牵拉脑组织，易做到全切，适用于切除脊索瘤、鼻咽癌、血管纤维瘤等。缺点为面部作切口时创伤大，出血多，有时可能要切断上颌神经、耳咽管和鼻泪管，术后出现上颌骨错位愈合等，因此术中切开上颌骨时动作应准确迅速，翻开上颌骨后立即控制颌内动脉出血，术毕上颌骨要准确复位。

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