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学术交流吴志勇主任鼻咽癌的流行病学
年9月12日下午，由肿瘤内科主办的继续教育系列讲座在肿瘤大楼15层会议中心按期开展。本次讲座主讲人吴志勇副主任医师结合自己多年的理论学习及临床经验总结，从鼻咽癌的流行病学，诊断及治疗三方面给大家做了细致周全的介绍。肿瘤内科中青年医师及在读研究生积极参与了本次学习。
一.鼻咽癌的流行病学特点：
鼻咽癌是发生于鼻咽部黏膜上皮的恶性肿瘤，最常见于东南亚地区，特别高发于中国南部，属于我国的高发肿瘤之一，全人群发病率约为10-/10万。
1.我国流行病学特点：
—是我国高发肿瘤之一，占头颈部肿瘤发病率首位；
—广东，广西，福建及湖南等省为国内高发区，死亡率亦居世界首位；
—男性发病率高于女性为2-3:1；
—发病年龄自3岁至90岁，亦30-50岁多见。
2.鼻咽癌病因学：
—遗传因素：鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象；
—EB病毒：EB病毒在鼻咽癌发展中具有重要作用，并且研究显示EBV阳性以及拷贝数目多的患者预后较差；
—环境因素：进食咸鱼，腊味等腌制食品习惯，缺乏维生素及性激素失调等也可称为诱因。
二.鼻咽癌的诊断及预后：
1.鼻咽癌—临床表现：
鼻咽癌解剖位置常隐蔽，早期症状不典型，早期诊断较困难，应特别警惕。
常见症状为：
—鼻部症状：后吸涕带血，鼻塞；
—耳部症状：耳鸣、耳闭及听力下降，鼓室积液，易误诊为分泌性中耳炎；
—颈部淋巴结肿大：颈淋巴结转移者较常见,多为鼻咽癌首发症状。颈深部上群淋巴结。质硬无痛，始为单侧，后为双侧；
—脑神经症状：相应颅神经受累或压迫症状，头痛，面部麻木等，先侵犯V、VI，后累及II、III、IV??头痛，面部麻木，眼球外展受限，上睑下垂等症状；直接侵犯或由转移淋巴结压迫，可导致IX、X、XI、XII神经受损??软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状；
—远处转移症状：鼻咽癌晚期常向骨、肺、肝等部位转移。
2.鼻咽癌—检查：
—鼻咽部检查：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜、鼻内窥镜等检查。鼻咽癌好发于鼻咽顶后壁及咽隐窝，常表现为小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现为粘膜下隆起，表面光滑。早期病变不典型，易漏诊；
—颈部触诊：颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。初诊以颈部肿块为主诉达45%-50%，检查发现颈淋巴结转移达70%；
—脑神经检查：鼻咽癌原发灶常经破裂孔而侵入颅内，VI、V、III脑神经可有受累症状；
—EB病毒血清学检查：EB病毒血清检查可以作为鼻咽癌诊断的辅助指标，目前常规开展的有VCA-IgA，EA-IgA，以及EBV-DNA检查；（1）VCA-IgA(壳抗原免疫球蛋白A)----灵敏度高但特异性低；（2）EA-IgA（早期抗原免疫球蛋白A）——特异性高但灵敏度低；（3）EBV-DNA——灵敏度95％，特异性98％。
—影像学检查：（1）CT扫描可初步诊断鼻咽癌：大体显示：肿瘤生长→浸润，边界→不清，密度→略高；细节显示：病变局部→增厚，咽隐窝→变浅，鼻咽旁间隙→受累，颅底骨质→破坏等。对指导临床分期及治疗方案的制订有重要意义。
（2）MRI对软组织的观察与分辨优于CT，但显示肿瘤范围及与周围组织的关系与CT大致相同，对颈部淋巴结的显示优于CT。
3.鼻咽癌—诊断：详细询问病史非常重要。
—可疑表现：不明原因的回吸性涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳闭、听力下降、头痛、复视或颈上深部淋巴结肿大等症状；
—可行鼻咽镜、EBV、影像学等检查；
—早期即可出现颈淋巴结转移，常误诊为淋巴结核、非霍奇金病等；
—确诊需行鼻咽部活检。
4.鼻咽癌—大体类型及病理类型：
—菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；
—溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；
—粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；
鼻咽癌TNM分型（AJCC版）
5.鼻咽癌临床分期及预后与分期的关系：
—鼻咽癌临床分期：
Ⅰ期T1N0M0；Ⅱ期T2N0M0、T1-2N1M0；Ⅲ期T1-3N2M0、T3N0-2M0；ⅣA期T4N0-2M0；Ⅳb期TXN3M0；Ⅳc期TXNXM1
三.鼻咽癌的治疗：
1.治疗现状：
（1）放疗：为主要的治疗手段
—常规外照射
—计划性外照射野+腔内治疗
—立体定向放射
—3D-CRT/IMRT
（2）放疗+化疗
—诱导化疗
—辅助化疗
—同步放化疗
（3）手术治疗
—放疗后鼻咽局部复发的手术切除
—放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗
—单个残存：局部淋巴结切除术
—多个残存：功能性颈清扫
2.治疗原则及治疗方向：
（1）早期（T1-2N0）
—单纯放疗
—根治性放疗+颈部预放
（2）局部进展期（T3-4N0-1）
—联合放化疗
—超分割、调强放疗
（3）局部进展期（T1-4N2-3）
—联合放化疗
—诱导化疗
（4）远处转移期（TxNxM1）
—姑息化疗
—靶向治疗
3.化疗的类型（靶向治疗）：
（1）同期放化疗：
—理论依据:放疗增敏，消灭微小转移灶；
—优点：改善局控，减少远处转移，延长生存；
—缺点：毒性增加（局部和全身）；
—最佳方案：顺铂+5-FU；顺铂单药；3周疗法（单次或分次）or每周疗法；奥沙利铂。
（2）诱导化疗：
—优点：血管分布完好，保证药物浓度，同时缩小照射野，有利于器官功能保留；
—缺点：导致局部治疗延迟，化疗毒性影响放疗的耐受性或疗效，同时引起耐药细胞克隆的加速再增殖；
—中国专家共识：局部晚期鼻咽癌建议同步放化疗，TP方案诱导+同期放化疗较单纯放化疗有明显疗效获益，可以选择。
（3）辅助化疗：
—研究现状：在局部治疗以后，常规以顺铂为主的辅助化疗并未显示出明显优势，同时目前还缺乏包含紫杉类、吉西他滨等新药的辅助化疗研究。
（4）姑息化疗—复发及转移鼻咽癌的治疗：
—研究现状：目前尚缺乏标准的姑息化疗方案，顺铂联合5-FU（PF方案）最为常用；同时联合紫杉类、吉西他滨等新药是目前的研究方向；多项II期研究显示，一线含铂两药或三药联合方案有效率50-80%，PFS为5-11个月。
—方案选择：回顾分析5种不同含铂方案(PF、TP、GP、TPF、BPF)，有效率TPF和GP＞PF，TPF＞TP，PFS和OS无显著差异，三药联合较两药毒副反应大。
（5）靶向治疗：
—鼻咽癌靶向治疗中国专家共识：EGFR拮抗剂单独使用、与放疗联合或与放化疗联合使用均可明显抑制鼻咽癌细胞株的生长、增值，同时可增加放疗、化疗的疗效。
小结：
1.鼻咽癌的治疗是以放疗为主的综合治疗
2.早期鼻咽癌推荐根治性放疗±预防性颈部淋巴结放疗
3.同期放化疗是局部晚期鼻咽癌的标准治疗
4.新辅助化疗联合同步放化疗或者同步放化疗联合辅助化疗也是可选方案
5.化疗方案以PF为主，目前新的化疗方案如TPF、TP、GP在诱导、辅助和姑息化疗中也可以选择，GP成为一线标准方案
6.西妥西单抗、尼妥珠单抗与放疗或者放化疗联合可以进一步提高鼻咽癌治疗效果，对化疗、放疗同时有增敏作用。
吴志勇副主任医师诙谐自然又不失严谨的讲课风格引起了现场听众阵阵笑声与掌声，学习结束后在场年轻医师及研究生讨论气氛活跃。本次讲座取得圆满成功。
（撰稿：杜思成邱鲁鹏陶然）
杜思成邱鲁鹏赞赏
