病例分享第11期尼妥珠单抗治疗局部复

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本期讲者介绍

一、病情介绍

患者李X，男性，58岁，天津人，因“颈部肿物3月”入院（外院治疗）；

既往10年前高血压脑出血病史，3年前心脏支架置入术后，无吸烟及饮酒史，无肿瘤家族史；

入院查体示KPS90分，间接鼻咽镜示鼻咽顶后壁可见菜花样肿物，后鼻孔未见肿物，右中上颈肿物，直径2cm，质硬、固定无压痛；左颈未触及肿大淋巴结；

实验室检查：EBV-DNA1.2*拷贝数。

鼻咽镜下病理：鼻咽非角化性未分化癌。

PET/CT示鼻咽恶性肿物，累及颅底可能，FDG高代谢，两侧咽后、颈部、锁骨上多发淋巴结转移；

入院诊断：鼻咽非角化未分化癌T3N3M0IVa（分期），侵犯颅底，双颈部淋巴结，右颈IV区淋巴结转移

二、治疗过程

初治阶段：诱导化疗+调强放疗

先行2周期GP诱导化疗（.3.24-4.13），健择（1.6gd1、8）+顺铂（40mgd1-3）化疗，后行鼻咽及颈部调强放疗（.5.16-.6.30）,单纯放疗95%PGTV:70.40Gy/2.2Gy/32F;95%PGTVnd:66.00Gy/2.2Gy/30F（放疗结束淋巴结仍有残存，电子线补量，cGy/2F）;95%PTV：60.06Gy/1.88Gy/32F。

此后，定期复查示病情稳定，疗效评价CR。

复发阶段：再程放疗+靶向治疗

.9（放疗后15月）就诊我院复查，鼻咽增强CT（因心脏支架无法行MRI检查）：鼻咽顶后壁软组织增厚较前加重，考虑复发。

鼻咽镜咬检：鳞状细胞癌，EBER+

胸部CT，颈腹部B超，骨扫描阴性。

诊断：复发后分期rT1N0M0I期

建议患者手术切除，患者先后医院，诉手术风险大，告知患者再程放疗损伤远远大于内镜切除，患者知情，要求行再程放疗。

靶区勾画：GTV为结合内镜及增强CT可见的肿瘤，外扩5mm形成CTV，外扩3mm形成PTV，采用VMAT，给予66Gy/33F。

考虑到再程放疗的副反应严重，且再程放疗中同步化疗的意义不明确，因此，放疗同步给与尼妥珠单抗mg每周一次，连续6周。

治疗中：鼻咽腔规律冲洗，张口训练，咽缩肌锻炼及营养支持。患者治疗过程顺利，无明显粘膜反应及出血等并发症。

放疗后1月复查CT示肿物退缩，评价PR，放疗后6月复查PET-CT示CR。随访至今，仍CR。

三、经验与总结对于再程放疗的鼻咽癌患者，需要准确评估初程放疗中的脊髓及脑干受量，为再次放疗留出剂量空间。同时，需要密切注意再程放疗中的副反应。文献报道，再程放疗中5级毒性的发生率很高，约33%左右（95%CI：30%-35%），重要的副反应包括34%的粘膜坏死出血，20%的张口困难，19%颞叶坏死及听力下降，14%的神经损伤等。考虑到本例患者在首程放疗间隔15个月后进行再程放疗，因此，我们在治疗中采用了尼妥珠单抗。最终结果显示，尼妥珠副反应轻微，同时患者顺利完成了治疗，并获得了完全缓解。

点评

鼻咽癌复发后的治疗主要取决于分期，针对局部复发鼻咽癌，再分期为T1-2的患者，优先推荐手术，并以内镜下手术作为首选，内镜下手术较放疗相比，不仅在生存上优势显著，且在并发症及患者生活质量上也具备明显优势。其次考虑腔内近距离治疗或者IMRT等。本例患者因无法手术，故选择再程放疗。

再程放疗中最重要的一个考虑即是治疗所带来的严重毒副反应。鼻咽癌再程治疗中高达2/3可能死于严重晚期并发症，因此，必须在保证治疗效果的同时，尽量减少晚期并发症。本例患者在治疗中采用尼妥珠单抗即是基于这种考虑。同时，放疗剂量上，考虑到更高剂量的放疗并未带来局控和生存的获益，反而会带来更严重的晚期并发症，因此，本例给予66Gy，常规分割。

众所周知，尼妥珠单抗在鼻咽癌中疗效表现优异，且毒副反应轻微，随机III期临床研究显示，放疗联合尼妥珠单抗和放疗联合顺铂在3年OS及PFS上未见明显区别，而胃肠道反应及血液学毒性较顺铂明显降低，皮肤反应及粘膜炎的发生率也较顺铂低。因此，可作为顺铂使用禁忌患者的替代选择。

尽管本例治疗效果不错，但尼妥珠单抗在复发鼻咽癌再程放疗中的数据有限，期待未来更大病例数的研究，为复发鼻咽癌患者带来新的曙光。同时，还应注意密切随访该患者的远期并发症，保证患者的生活质量。

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