临床冲刺450分点睛考点之呼吸3

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肺癌

提示

出题点散，诊断和鉴别诊断稍多，应重点掌握。其他适当了解。

考点

(一)病因及病理分型

1．病因

肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明肺癌的危险因子包含吸烟（包括二手烟）、石绵、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍等。具体如下：

　　(1)吸烟

　　长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生磷状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见.，纸烟燃烧时释放致癌物质。

　　(2)大气污染

　　(3)职业因素

　　长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物致癌性碳氢化合物砷铬镍铜锡铁煤焦油沥青石油石棉芥子气等物质均可诱发肺癌主要是鳞癌和未分化小细胞癌。

　　(4)肺部慢性疾病如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿。

　　(5)人体内在因素如家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调等

2．病理分类

(1)解剖学分类：①中央型，发生在段支气管以上，鳞状上皮细胞癌或小细胞未分化癌75％。②周边型，发生在段支气管以下，腺癌多见25％。

(2)组织学分类

非小细胞肺癌

①鳞癌：占原发性肺癌的50％，多见于老年男性；中央型多见，易向腔内生长阻塞支气管导致肺不张和阻塞性肺炎；易形成癌性空洞；生长缓慢、转移晚，手术切除机会大；对放化疗不如小细胞肺癌好。

②腺癌：占原发肺癌的25％，女性多见，与吸烟关系不大；发生于小支气管的黏液腺，容易发生在原先肺组织有损伤的部位(瘢痕癌)；周边型多见；血行转移比鳞癌早，容易侵犯胸膜发生胸腔积液。

③大细胞癌：位置不定，中心和周边都可能；转移比小细胞癌晚。

小细胞癌：

占原发肺癌的15%是恶性程度最高的一种()，包括：燕麦细胞型，中间细胞型，复合燕麦细胞型。多见于肺门附近，常侵犯管外肺实质，容易与肺门、纵隔淋巴结融合成块。转移早，对放化疗敏感；可引发副瘤综合征。

(二)临床表现：

1．症状咳：刺激性干咳；咯：痰中带血；喘，憋：气促；胸闷、胸痛：侵犯胸壁(、

）。压迫症状：吸气性呼吸困难(大气道)、吞咽困难(食管)、声音嘶哑(喉返神经)、上腔静脉压迫综合征(头晕、头痛、球结膜水肿、上肢和颈部水肿、前胸淤血和静脉曲张)、Horner

征(眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、患侧无汗)下肢灼痛(臂丛)；远处转移的症状：肝、脑、骨(肋骨、脊柱、骨盆压痛和局部疼痛)、淋巴结(锁骨上淋巴结)转移（右侧多见）。

2．辅助检查

(1)CXR

①中央型：一侧肺门类圆形、不规则形阴影；并发肺不张时有倒S现象；肺门、纵隔块状影、气管向健侧移位；局限性肺气肿、肺不张。

②周边型：一斑片状阴影，分叶、边缘有毛刺，胸膜被牵拉，癌性空洞一般厚壁、偏尘、内壁凹凸不平、有液平()。

③细支气管-肺泡癌结节型：类似周边型肺癌，弥漫性类似粟粒型结核。

(2)CT：对诊断中心型和周围型肺癌均有重要价值。(纵隔LN20mm或肿瘤包绕大血管则基本不能手术)。

（3）支气管镜检查

　　支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施。通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者，可采取组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。

（4）放射性核素检查

67镓-枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力，静脉注射后能在癌肿中浓聚，可用于肺癌的定位，显示癌病的范围，阳性率可达９０％左右。

（5）细胞学检查

　　多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞，并可判定癌细胞的组织学类型。因此痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。中央型肺癌痰细胞学检查的阳性率可达７０～９０％，周围型肺癌痰检的阳性率则仅约５０％左右，因此痰细胞学检查阴性者不能排除肺癌的可能性。

（6）剖胸探查术

　　肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。术中根据病变情况及病理组织检查结果，给予相应治疗。这样可避免延误病情致使肺癌病例失去早期治疗的时机。

（7）ECT检查　ECT骨显像比普通X线片提早3～6个月发现病灶，可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断率。

（8）纵隔镜检查当CT可见气管前、旁及隆突下等组淋巴结肿大时应全麻下行纵隔镜检查。用特制活检钳解剖剥离取得活组织。临床资料显示总的阳性率39%，死亡率约占0.04%，1.2%发生并发症如气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。

(4)肿瘤标志物：①TPA，组织多肽抗原（)，广泛肺癌、炎症筛查；②NSE，小细胞肺癌的筛查；③Cyfra21.1，肺鳞癌筛查。

(三)诊断及鉴别诊断

1．诊断高危因素。不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰2～3周，治疗无效，原有慢性肺疾病，近期症状加重，持续2～3周不愈，肺结核病人经正规抗结核治疗无效、病灶有增大，有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现，体检有单侧局限性哮鸣音或湿啰音()。

2．鉴别诊断肺结核、肺炎、肺脓肿(、)。

(四)治疗

放疗、手术。

历年经典试题

1．预后最差的肺癌是(B)

A．鳞形细胞癌

B．小细胞癌

c．腺癌

D．大细胞癌

E．细支气管肺泡癌

2．刺激性咳嗽，伴气急、痰中带血，应用支气管解痉药效果欠佳(C)

A．支气管哮喘

B．喘息型慢性支气管炎

c．支气管肺癌

D．肺炎支原体肺炎

E．克雷伯杆菌肺炎

3．中心型肺癌最常见的早期症状是(E)

A．呼吸困难

B．胸痛

c．声音嘶哑

D．发热

E．刺激性咳嗽、血痰

4．男，59岁。近1个月来出现低热、胸痛、咳嗽、咳痰，有时痰中混有血丝。体格检查：

消瘦，左锁骨上可触及一团质硬固定肿大淋巴结。胸部X线平片及胸部CT显示左上肺

叶不张。最可能的临床诊断是(E)

A．肺结核

B．肺炎

C．肺脓肿

D．支气管扩张

E．支气管肺癌

5．50岁男性，咳嗽伴声音嘶哑3个月，右锁骨上窝触及一个肿大的淋巴结，质硬无压

痛。提示该患者的诊断是(B)

A．喉炎

B．肺癌

C．胃癌

D．鼻咽癌

E．肺结核

(6-8题共用备选答案)

A．血酸性磷酸酶升高

B．血酸性糖蛋白升高

C．血CEA升高

D．血AFP升高

E．血VCA．IgA抗体升高

6．肺癌病人(B)

7．肝癌病人(D)

8．鼻咽癌病人(E)

(9～10题共用题干)

64岁男性患者，反复咳嗽、咳痰，痰中带血2周。体温38．3℃，白细胞12x／L，胸片示右肺门肿块影，伴远端大片状阴影，抗感染治疗阴影不吸收。

9．有助于尽快明确诊断的检查首选(D)

A．CT

B．磁共振

C．胸腔镜

D．纤维支气管镜

E．核素扫描

10．最有可能的诊断是(C)

A．肺炎

B．肺化脓症

C．肺癌

D．肺结核

E．支气管扩张

肺血栓栓塞症

提示

重要知识点为发病原因及诱因，临床表现中的症状，以及诊断的标准，考生应重点掌握。

考点

(一)病因及发病机制

1．病因大部分来自下肢深静脉，特别是胭静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉。

2．发病机制肺动脉高压。

(二)临床表现及辅助检查

1．症状呼吸困难、胸痛、咯血“三联征”。

2．体征呼吸急促，发绀，肺部可闻及细湿啰音。心动过速，血压变化，颈静脉充盈或异常搏动，肺动脉瓣第二心音亢进或分裂。低热。

3．辅助检查血浆D-二聚体、动脉血气分析、心电图、x线(①肺动脉阻塞征；②肺动脉高压征及右心扩大征；③肺组织继发改变)检查。

(三)诊断和鉴别诊断

1．诊断

(1)螺旋CT、目前最常用诊断PTE手段(cTPA)。

(2)放射性核素肺通气／血流灌注扫描：PTE重要的诊断方法。

(3)磁共振成像(MRI)。

(4)肺动脉造影。

2．鉴别诊断与冠心病、肺炎、主动脉夹层鉴别。

(四)治疗

呼吸循环支持、溶栓、抗凝、肺动脉血栓内膜剥脱术等。

呼吸衰竭

提示

本单元每年都考，题量较多，主要知识点范围较大。考题基本上各个环节都有，但以病因及发病机制题量较大，主要是发病机制及分型诊断知识点较多，需要考生重点掌握，其他环节的知识点也需掌握。

考点

(一)病因及发病机制

1．病因

2．发病机制低氧血症和高碳酸血症(肺通气不足，弥散障碍，V／Q比例失调，肺内动．静脉解剖分流增加)。

(二)分类

1．I型呼吸衰竭缺氧而无C02潴留。PammHg，PaC02正常或下降。

2．Il型呼吸衰竭缺氧而伴有C02潴留。PammHg，PaCmmHg。

3．急性呼吸衰竭原来呼吸功能正常，致病因素突然发展，短时间内导致呼吸衰竭(ARDS、

气管异物、中毒、张力性气胸、肺栓塞)。

4．慢性呼吸衰竭最常见的为COPD。

(三)临床表现

1．中枢神经系统脑血管扩张、血流增加、血管通透性增加，致脑水肿、颅内压增高；先兴奋后抑制；肺性脑病。

2．心血管系统低氧使肺小动脉痉挛导致肺动脉高压、慢性肺源性心脏病；代偿性红细胞增多，血液黏度增加，加重肺动脉高压。

3．呼吸系统PammHg时才能兴奋呼吸中枢，急性二氧化碳潴留，Pa02每提高

1mmHg，通气提高2L／min(深大呼吸)；吸入高浓度二氧化碳有呼吸抑制作用；慢性Pa02潴留往往导致中枢适应。

4．酸碱平衡无氧代谢增加导致代酸；高钾(与氢离子交换)；急性呼吸衰竭Pa02快速提高。肾脏来不及保留Hc03，pH降低；慢性呼吸衰竭Pa02提高慢，机体来得及保留HC03，PH不变。

(四)诊断

根据血气PammHg伴有或不伴有PammHg，PaC02升高pH7．35为代偿性呼吸性酸中毒；Pa02升高pH7．35为失代偿性呼吸性酸中毒。

(五)治疗

1．保持气道通畅保持呼吸道通畅、气管插管、切开；促进痰液排出；雾化吸入β2受体激动药、选择性M受体拮抗药。

2．氧疗I型呼吸衰竭高浓度氧(35％～50％)使PammHg或Sa％；如果存在

肺内分流导致低氧，单纯高浓度氧效果不良；Ⅱ型呼吸衰竭低浓度(35％)持续给氧；慢性呼吸衰竭时机体对Pa02：的升高反应迟钝，呼吸的维持依赖低氧对外周化学感受器的刺激，如果Pa02迅速上升，导致呼吸浅慢，PaC02会快速上升。

3．增加通气呼吸兴奋药对于中枢抑制导致的低通气量效果好，不用于换气功能障碍者；必要时可行机械通气。

4．维持酸碱平衡单纯呼吸性酸中毒改善通气即可，不宜补碱。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时可适当补碱。

历年经典试题

1．呼吸衰竭的血气诊断标准是(E)

A．动脉血氧含量低于9mmol／L

B．动脉血氧饱和度(Sa02)低于90％

C．pH7．35

D．动脉血二氧化碳分压(PaC02)高于50mmHg

E．动脉血氧分压(Pa02)低于60mmHg

2．诊断慢性呼吸衰竭最重要的依据是(E)

A．有呼吸困难，发绀等症状

B．意识障碍伴球结膜水肿

C．Sa％

D．PammHg，PaCmmHg

E．PammHg，或伴有PaCmmHg

3．对l型呼吸衰竭患者若给予高浓度氧疗仍无效，其原因很可能为(A)

A．严重肺通气功能障碍

B．严重肺动-静脉样分流

C．通气／血流比例增大

D．肺弥散功能障碍

E．耗氧量增加

4．呼吸衰竭最主要的临床表现是(c)

A．呼吸费力伴呼气延长

B．呼吸频率增快

C．呼吸困难与发绀

D．神经精神症状

E．双肺有大量湿啰音

(5～6题共用题干)

女性，55岁。为慢性阻塞性肺疾病(COPD)气肿型患者。近年来轻微活动即感气急，咳嗽轻，咳痰少。血气分析：Pa．3kPa(70mmHg)，PaC．8kPa(36mmHg)。

5．根据血气分析结果，该患者的呼吸功能障碍为(B？)A

A．通气功能障碍

B．换气功能障碍

C．通气和换气功能障碍并存

D．肺泡膜增厚所致弥散功能降低

E．通气／血流比例降低

6．该COPD患者病情发展已出现(C)

A．I型呼吸衰竭

B．Ⅱ型呼吸衰竭

C．低氧血症

D．高碳酸血症

E．以上都不是

注：成人正常动脉血氧分压(PaO2)：83—mmHg

急性呼吸窘迫综合征及多器官功能障碍综合征

提示

需要考生重点掌握，其他的各个环节的知识点也需掌握。

考点

(一)呼吸窘迫综合征

1．病因及发病机制

(1)病因：心肺功能正常的人，由于全身严重疾病引起肺毛细血管炎性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性I型呼吸衰竭，ALl代表早期阶段，ARDS代表晚期阶段。

(2)发病机制：全身疾病时，炎症介质大量产生，肺首先受累；导致毛细血管损伤、肺泡上皮损伤；非心源性肺水肿、肺泡内透明膜形成、微肺不张。肺广泛充血水肿、肺泡内透明膜形成。

2．临床表现

(1)症状：既往健康；肺外某急性严重创伤、损害后经过几小时到几天的潜伏期出现低氧，并且对提高Fi02的反应进行性下降；呼吸困难(早期呼碱低氧，后期呼酸更低氧)。

(2)辅助检查：①CXR：斑片状、大片状浸润阴影，可见支气管充气征(白肺)。②血气：

PammHg、PaC02正常、pH高；氧和指数(Pa02／Fi02)正常～，ALI、ARDS：

PAWP可反应左心房压力(一般pxH20)，pxH20则支持心源性肺水肿。

3．诊断及鉴别诊断

(1)诊断：既往无心肺疾病、有原发病、潜伏期几小时到几天、急性发病、氧和指数

CXR见白肺()。

(2)鉴别诊断：需要与急性左心衰竭导致的心源性肺水肿鉴别：卧位加重、粉红色泡沫痰、肺底部湿啰音、肺气压pxH20、强心利尿治疗有效。

4．治疗

(1)氧疗：高浓度氧才能达到PammHg或Sa％。纯氧5h、80％氧24h、50％氧长期使用都是安全的。

(2)机械通气：一旦诊断即行机械通气，重要的是PEEP和cPAP，可以防止肺泡萎陷和液体渗入肺泡；PEEP(5～pxH20)可能导致胸内压增加，影响回心血量。

(二)多器官功能障碍综合征

1．系统性炎症反应综合征(SIRS)机体对不同原因的严重损伤所产生的系统炎症反应。至少有以下2项临床表现：①体温38℃或低于36℃；②心率90／min；③呼吸频率20／min，或通气过度，PaCmmHg：④白细胞12×／L或4X／L。诱因有感染性和非感染性，其中常见的是感染性因素。

2．病变程度感染中毒症、严重感染中毒症、感染中毒性休克。

3．多器官功能障碍综合征（MODS）机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后同时或先后出现2个或2个以上器官功能障碍。

历年经典试题

1．成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的最重要的诊断依据是(C)

A．呼吸频率增加，28/mm

B．肺泡气-动脉血氧分压差(P(A-a)02)降低

C．氧合指数(Pa02／Fi02)

D．肺内分流量减少

E．肺部湿啰音

(2～4题共用题干)

男，51岁。重症肺炎患者，入院后次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴烦躁，呼吸频率38／min，心率／min，律齐，两肺可闻及湿哆音。血气分析：DH7．34，

PammHg，PaCmmHg。胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，心胸比例正常。

2．最可能的诊断是(E)

A．肺梗死

B．急性左心衰竭

C．自发性气胸

D．肺不张

E．成人呼吸窘迫综合征(ARDS)

3．为缓解病人的呼吸困难，最好采用(C)

A．高频通气

B．持续气道正压通气(CAPA)

C．呼气末正压通气(PEEP)

D．高浓度吸氧

E．双气道正压通气(B1-PAP)

4．对输液的要求是(D)

A．入量出量(m1)

B．入量出量(～m1)

C．入量=出量

D．入量出量(～m1)

E．不限制胶体溶液

胸腔积液、脓胸

提示

本单元几乎每年必考，每年2～3题。出题主要集中在实验室检查，其次是诊断与鉴别诊断方面，应重点掌握，本单元考查形式灵活，常结合临床表现及诊断等多方面综合考查。

考点

一、胸腔积液

(一)病因及发病机制

1．病因

(1)漏出液。①心源性：心力衰竭、缩窄性心包炎(4)、限制性心肌病；②肝源性：肝硬化；③肾源性：肾病综合征、肾小球肾炎、肾衰竭；④血管源性：上腔静脉阻塞综合征。

(2)渗出液。①感染：肺炎、胸膜炎、肺结核；②CTD：狼疮(4)、RA、③肿瘤：癌、胸膜间皮瘤、淋巴瘤、转移瘤。

2．临床表现

(1)症状及体征：胸闷、呼吸困难、叩浊音、呼吸音减低。

(2)特点：ml出现症状；结核性胸膜炎（是胸腔积液最常见的原因）多见于中青年人()；肺癌胸膜转移多见于中老年人；炎症多伴有发热和胸痛，大量积液后胸痛缓解。

3．辅助检查

(1)影像学检查：积液ml时肋膈角变钝；弧形上缘积液影，平卧后积液散开使肺野透亮度降低()；CT、BUS可以定位胸腔积液。

(2)胸腔积液的实验室检查

①常规检查

颜色：漏出液淡黄色；渗出液深黄色、血性、乳白色、黑色、巧克力色。

透明度：漏出液清亮；渗出液浑浊。比重漏出液1．、渗出液1．；漏出液不易自凝、渗出液容易自凝。

细胞学检查：漏出液细胞数×／l；以淋巴细胞和问皮细胞为主；渗出液×／l；中性粒细胞见于急性炎症、淋巴细胞见于结核性或恶性，嗜酸性粒细胞见于结缔组织病或寄生虫病，红细胞见于结核性或恶性，肿瘤细胞、狼疮细胞见于SLE。

②生化检查

蛋白质：漏出液李氏试验(一)、蛋白30g／L，以白蛋白为主，胸腔积液／血清0．5；渗出液李氏试验(+)、蛋白30g／L，蛋白成分类似血浆，胸腔积液／血清0．5。

糖：漏出液葡萄糖与血清近似；渗出液多低于血糖水平，结核性、化脓性、恶性、类风湿关节炎性胸腔积液60mg／dl。

乳酸脱氢酶：U／L、胸腔积液／血清比值0．6提示为渗出液；反映胸膜的炎症程度。

脂类：TG高为乳糜胸(胸导管破裂)、CH0高为假性乳糜胸(陈旧性积液CH0积聚)。

淀粉酶：急性胰腺炎伴胸腔积液时淀粉酶升高。

溶菌酶：正常5mg／L，结核性胸膜炎时30mg／L。

腺苷脱氨酶：存在于T细胞内，正常45U／L，结核性胸膜炎时U／L。

癌胚抗原：胎儿早期消化管可以合成，孕6个月后减少，出生后含量极低；升高可以见于70％的肺癌患者，与病情有平行关系；胸腔积液CEA血清CEA提示恶性胸腔积液()。

(三)诊断和鉴别诊断

诊断性胸腔穿刺：根据Light标准判断是渗出液还是漏出液。Light标准：符合一个就是渗出液；胸腔积液中的蛋白定量／血清蛋白0．5；胸腔积液LDH／血清LDH0．6(u／L)。

(四)治疗

病因治疗最重要。

1．结核性胸膜炎全身抗结核治疗；胸腔穿刺放液、置管引流，首次ml，此后每次

ml，每周1～2次；放得过多过快，可能产生肺水肿；剧咳、气促、咳大量泡沫痰、双肺布满湿啰音、Pa02降低，给予吸氧、利尿、补液；发现胸膜反应，头晕、心悸、冷汗、四肢发凉、脉细速，立即停止，患者平卧，皮下注射肾上腺素防止休克；糖皮质激素可以减轻结核毒性反应、促进胸腔积液吸收，只用于急性期，应在抗结核药物保驾下用，中毒症状减轻、胸腔积液明显吸收后应逐渐停药，疗程共6周。

2．脓胸细菌是常见的病原体，抗生素+引流脓液。

3．恶性胸腔积液积极治疗原发肿瘤，可在胸腔内注入化疗药物；由于胸腔积液增长快，需要反复抽液，但容易引起蛋白丢失；注入滑石粉使胸腔粘连。

4．胸腔穿刺放液

二、脓胸

(一)病因

肺内感染灶，胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓，继发于脓毒血症。致病菌以肺炎球菌、淋球菌多见，葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌近年多见。厌氧菌(、4)。

(二)临床表现

1．症状高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏，胸痛，全身乏力，白细胞增多。

2．体征患侧语颤减弱、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱或消失。

3．辅助检查x线检查：患侧有积液所致的致密阴数大量时纵隔向健侧移位，下胸部时可见一外向下的斜形弧线阴影。胸腔穿刺抽得脓液是最确切的手段。

(三)治疗

1．抗生素。

2．彻底排净脓液，使肺早日张开，方法：及早反复胸腔穿刺，并向胸腔内注射抗生素。及呈施行胸膜腔闭式引流()

3．控制原发感染，全身支持治疗。

历年经典试题

1．急性脓胸最常继发于(A)

A．肺部感染

B．胸部开放性损伤

C．膈下脓肿

D．脓毒血症

E．胸外科手术后

2．纵隔偏向健侧的疾病不包括(D)

A．血胸

B．开放性气胸

C．张力性气胸

D．慢性脓胸

E．急性脓胸

3．女性，58岁。因发热、咳嗽、胸闷、气短l周收入住院。查体：体温37．5℃，呼吸24／min，口唇发绀。双下肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩诊移

动性浊音(+)。双侧胸腔积液，腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性。胸液、腹液常规均示渗

出液，以淋巴细胞为主，LDHlU／L，CEA明显增高。PPD(+)。最可能的诊断是(C)

A．化脓性胸膜炎

B．结核性胸膜炎

C．恶性胸腔积液

D．乳糜样胸腔积液

E．结缔组织疾病

4．男性，40岁。左侧慢性脓胸伴左下肺支气管扩张，左下肺不张，左下肺支气管胸膜瘘。

最适宜的手术方式是(D)

A．支气管瘘缝合术

B．胸膜纤维板剥除术

C．胸廓改形术

D．病肺切除加胸廓改形术

E．左下肺叶切除术

(4～5题共用备选答案)

A．漏出液

B．渗出液

C．脓性胸液

D．血性胸液

E．乳糜性胸液

5．充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为(A)

6．系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为(B)

(7～8题共用备选答案)

A．x线示肋膈角变钝

B．x线示大片状、边缘模糊阴影

C．X线示斑片状、边缘模糊阴影

D．x线示凸面指向肺内呈“D”字征阴影

E．x线示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影

7．胸腔积液量约ml(A)

8．包裹性积液(D)

肺部损伤

提示

本单元各部分都有题目，基本平均。所以考生要掌握相关的知识点。

考点

一、损伤性气胸

(一)闭合性气胸

1．症状胸闷、胸痛和气促症状。

2．体征器官向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，叩诊呼吸音减弱。

3．辅助检查胸部x线检查可显示不同程度的肺萎缩和胸腔积气(4)。

4．病变程度肺萎陷在30％以下为小量气胸，可在1～2周自行吸收。肺萎陷在60％以上为大量气胸，常引起缺氧和静脉血液回流减少，需进行胸腔穿刺，抽尽积气，同时应用抗生素预防感染()。

(二)开放性气胸

1．病因空气随呼吸运动而自由进出胸腔，伤侧负压消失，肺萎陷。

2．病理纵隔扑动，吸气时向健侧移位，呼气时向患侧移位。伤侧肺萎陷。

3．临床表现气促、呼吸困难和发绀，休克，叩诊呈鼓音，除听诊呼吸音减弱或消失外，可有气管、心脏明显向健侧移位()。

4．辅助检查x线示伤侧肺明显萎陷、气胸、纵隔器官移位(4)。

5．治疗立即用无菌敷料加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸。然后行胸腔穿刺，抽气减压，暂时解除呼吸困难(4)。

6．胸腔闭式引流术的适应证气胸、血胸、液胸或脓胸需要持续排气、排血、排液或排脓者。开胸手术后(4)。

(三)张力性气胸

1．病因裂口与胸腔相通，且形成活瓣。

2．临床表现极度呼吸困难、端坐呼吸、缺氧严重者出现发绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。伤侧胸部饱满，肋问隙增宽，呼吸幅度减低，并有皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。

3．辅助检查x线示胸腔大量积气，肺部分或全部萎陷，气管和心影偏移至健侧。

4．急救处理立即排气，减低胸腔内压力。在积气最高部位放置胸腔引流管，连接水封瓶。一般裂口多司在3～7d内闭合。待漏气停止24h后，经x线证实肺已膨胀，方可拔除插管()。

二、损伤性血胸

1．血胸来源①肺组织裂伤出血。②肋间血管或胸廓内血管破损出血。③心脏和大血管受损破裂。

2．临床表现

(1)少量血胸(0．5L)，可无明显症状。

(2)中量血胸(0．5～1L)和大量血胸(lL)，可出现脉搏快弱、血压下降、气促等低血容量休克症状，以及胸腔积液征象，如肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊呈浊音、心界移向健侧、呼吸音减弱或消失。胸部x线检查示伤侧胸腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位。胸腔穿刺抽出血液，更能明确诊断。

3．进行性出血的判定

(1)脉搏逐渐增快、血压持续下隆。

(2)经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降。

(3)血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低。

(4)胸腔穿刺因血凝固而抽不出血液，但连续胸部x线检查显示胸腔阴影继缝埴太。

(5)闭式胸腔引流后，引流血量持续3h，每小时超过ml。

三、肋骨骨折

1．发病机制胸部损伤中肋骨骨折最常见。第4～7肋骨长薄而且相对固定，最易发生骨翅。老年人肋骨骨质疏松，脆性较大，容易发生骨折。

2．多处肋骨骨折常发生反常呼吸运动，这种胸廓又称连枷胸。出现纵隔摆动，影响呼吸和循环功能。

3．临床表现局部疼痛，呼吸变浅，咳嗽无力，肺部感染，肺不张。局部压痛，可触及骨擦感，胸壁挤压试验阳性。

4．治疗镇痛、保持呼吸道通畅、胸廓固定和防止并发症。

历年经典试题

1．女，60岁。慢性咳喘20年，剧烈咳嗽3d，无咳痰、咯血及发热，半小时前突发胸痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：血压／mmHg，呼吸40／min。右胸语颤减

弱，呼吸音减低。心率ll0／min。以上表现符合(E)

A．肺梗死

B．急性心肌梗死

C．急性左心衰竭

D．阻塞性肺气肿

E．自发性气胸

(2～4题共用题干)

30岁男性，30min前被刀刺伤右前胸部，咳血痰，呼吸困难。体检：血压l07／78mmHg，

脉搏96／min，右前胸有轻度皮下气肿，右锁骨中线第4肋间可见75px长创口，随呼吸有气

体进出伤口响声。

2．该病人纵隔的位置是(E)

A．右偏

B．左偏

C．正中位

D．在右侧与正中间摆动

E．在左侧与正中间摆动（吸取向患侧）

3．此时应采取的急救措施是(D)

A．吸氧

B．静脉穿刺输液

C．摄胸部x线片

D．立即闭合胸部创口

E．立即剖胸探查

4．该患者30min后收入病房，患者呼吸困难，轻度发绀，右胸部皮下气肿明显加重，X线

胸片示右肺完全萎陷，纵隔向左侧偏移，右侧平膈肌水平可见液平面。正规处理是(C)

A．立即输血

B．准备行手术探查

C．伤口清创并行胸腔闭式引流

D．用注射器穿刺排气

E．继续观察

纵隔肿瘤

提示

本单元不常考，重点掌握纵隔肿瘤好发部位。结合解剖记忆。

考点

(一)纵隔分区法

（1）以胸骨角与第4胸椎下缘水平线为界，分为上、下二部。

（2）气管、心包前为前纵隔、之后为后纵隔；将含有重要器官的纵隔称为中纵隔

(二)纵隔肿瘤好发部位

见表2—1。

部位

肿瘤

前上

胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴源性肿瘤、甲状腺肿瘤

前下

畸胎瘤、淋巴源性肿瘤、海绵状血管瘤、脂肪瘤

中

淋巴源性肿瘤，心包囊肿、支气管囊肿

后上

神经源性肿瘤

后下

神经源性肿瘤、食管囊肿

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