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窄带成像内镜在原发灶不明颈部转移性鳞癌诊
中医院内镜科
具体请参考下面的文献：
颈部淋巴结转移性鳞癌的原发灶多位于鼻咽喉部，大多数原发灶都可以依靠头颈部影像学（CT和MRI）和鼻咽喉部的内窥镜检查而定位，但是仍有约2-9%的患者经过仔细全面的检查后仍然无法发现原发灶，这给临床治疗带来了诸多困扰。这类隐匿性颈部转移癌的原发灶常规手段难以发现的一个重要原因就是由于原发病灶本身较小且浅表，普通检查手段难以发现。为了解决这个问题，本研究使用具有对黏膜表面微血管形态有清晰显示功能的窄带成像（narrow-bandimaging,NBI）内镜进行鼻咽喉部的检查，探讨NBI内镜在隐匿性颈部转移癌原发灶寻找中的作用。
1、PET-CT的作用：近年来PET-CT在肿瘤领域的应用逐渐增多，在寻找淋巴结转移癌的原发灶上发挥越来越重要的作用，但是在寻找颈部淋巴结转移性鳞癌的原发灶上却有不同的研究结论，有的研究报道有明显的效果，有的研究则持否定态度，主要是由于部分隐匿性的颈部淋巴结转移性鳞癌的原发灶常位于韦氏环区（舌根和扁桃体处），而此处淋巴组织通常增生活跃，在PET-CT下常出现异常的摄取，导致炎症状态与恶性肿瘤很难鉴别出来，有较高的假阳性率和较低的特异性。本研究发现，PET-CT对鼻咽喉部的早期浅表癌性病灶检出能力不足，在17例PET-CT检查未发现原发灶的患者中，使用NBI内镜在7例患者中找到了原发灶，都表现为病变黏膜充血，表面基本平坦，无明显增厚或溃疡，PET-CT检查在该部位无明显摄取，因此PET-CT在寻找隐匿性颈部淋巴结转移性鳞癌的原发灶上作用有限。
2、NBI内镜的作用：下咽和喉部的黏膜因为是光滑的，所以出现浅表病变时结合NBI内镜检查基本都可以将原发灶发现。但是韦氏环区域（舌根、扁桃体及鼻咽部）的黏膜因为同时伴有丰富的淋巴组织，出现浅表的病变时有时会因为增生的淋巴组织而遮盖病灶，所以影响内镜下的检出，通过我们的观察和文献的报道，最终没有发现的原发灶常常会位于口咽部（扁桃体和舌根部）。
具体内容如下：
图1入组患者筛选流程图
NBI内镜在隐匿性颈部淋巴结转移性鳞癌原发灶寻找中的作用
对NBI内镜下发现的异常病灶，取活检送病理组织学检查，组织学证实为鳞状细胞癌的病灶确定为颈部淋巴结转移癌的原发灶。53例隐匿性颈部淋巴结转移性鳞癌中，NBI内镜检出原发灶25例（表1），其中确定为鼻咽癌5例，原发灶均位于咽隐窝；确定为口咽癌8例，原发灶分别位于会厌谷3例，舌根部2例，口咽右侧壁、软腭和会厌舌面各1例；确定为下咽癌6例，原发灶位于梨状窝5例，下咽后壁1例；确定为喉癌5例，原发灶位于会厌喉面3例，声带2例；另外发现1例口底癌。28例NBI内镜检查未发现原发灶。NBI内镜能够将47%（25/53）的隐匿性颈部淋巴结转移性鳞癌的原发灶寻找到，明显优于影像学检查和普通内镜检查（x2=32.，P0.）。
表1NBI内镜在鼻咽喉部发现的原发灶情况
原发灶发现情况
解剖分区
具体部位
发现原发灶（n=25）
鼻咽（n=5）
左/右咽隐窝（n=5）
口咽（n=8）
会厌谷（n=3）
舌根（n=2）
口咽右侧壁（n=1）
软腭（n=1）
会厌舌面（n=1）
下咽（n=6）
梨状窝：（n=5）
下咽后壁：（n=1）
喉（n=5）
会厌喉面（n=3）
声带（n=2）
口腔（n=1）
口底（n=1）
未发现原发灶
n=28
总计
n=53
NBI内镜下发现的隐匿性颈部淋巴结转移癌原发灶的特点
NBI内镜检出的25例原发灶都表现为浅表型，普通内镜下仅表现为黏膜略充血，未见有明显增厚或凹陷，CT及MRI下未发现异常，PET-CT在这些部位也没有发现明显的代谢增强。NBI内镜能够突出显示黏膜表面的毛细血管形态，容易发现发生在黏膜表层的浅表病灶。解剖部位不同，NBI内镜下的浅表型鳞癌的特点有所不同。鼻咽部浅表癌NBI内镜下表现出病变表面可见细树枝状或扭曲线条状的新生血管，血管线条清晰，呈棕褐色图（图2）。口咽、下咽和喉部浅表癌的特点基本一致，但与鼻咽癌明显不同，该部位浅表癌黏膜表面的血管形态表现出排列紧密的棕色斑点，斑点较大并且清晰，常能够描绘出病灶的具体边界（图3）。
图2鼻咽部浅表癌
a：鼻咽部左侧咽隐窝处浅表病灶（蓝色方框），普通白光内镜下难发现及定性；b：NBI内镜下病变表面出现扭曲线条状的新生血管（蓝色箭头），为恶性病变征象，活检证实为鼻咽癌
图3舌根部浅表癌
a和b：舌根部左侧局部黏膜充血，略显增厚（黑色箭头）；c：NBI模式下病灶表面出现斑点状表现（黑色箭头），活检为鳞状细胞癌；d：口咽部MRI舌根部未发现肿物
图4右侧梨状窝浅表癌
a和b：右侧梨状窝内侧壁可见局灶黏膜充血（黑色箭头）；c：NBI模式下病灶表面可见斑点及扩张的血管（黑色箭头），活检为原位癌，局部可见小灶浸润；d：颈部CT检查未发现下咽部有异常
图5左侧声带浅表癌
a和b：左侧声带黏膜略充血（黑色箭头）；c：NBI模式下左侧声带表面可见斑点状表现（黑色箭头），活检为原位癌，局部有浸润；d：颈部CT检查未发现左侧声带有异常
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