小儿肺脏常见疾病的临床诊断二

相关文章：小儿肺脏常见疾病的临床诊断（一）

（十二）肺结核：结核病是我国重要的慢性传染病之一，其病原体为结核分枝杆菌，为需氧菌，全身各个脏器均可受累，但以肺结核最常见。结核菌主要经呼吸道传播（带有结核菌的飞沫），部分患儿也可经消化道传播（食物被结核菌污染）而引起消化道结核病。人体在初次感染结核杆菌后大多数可获得持久免疫力而不发病，少部分因免疫力缺陷、降低而发病，即原发性肺结核，为小儿肺结核的主要类型。而成人多由于机体免疫力降低导致发病，故称为继发性肺结核。患儿在受到结核菌感染4-8周后，结核菌素试验（PPD试验）可呈阳性反应。

1.PPD试验临床意义：患儿皮试处硬结平均直径不足5mm为阴性（-），5~9mm为阳性（+）；l0~19mm为中度阳性（++），≥20mm为强阳性（+++）。如果皮试处除有硬结外，还出现水疱、破溃、淋巴管炎或双圈反应等为极强阳性反应（++++）。PPD试验阴性或阳性均不能完全除外或确诊结核菌感染，尚需综合分析患儿的病史、预防接种史、营养状态及有无其他伴随疾病、用药过程、操作是否规范等，作出最终诊断。一般情况下，接种卡介苗后PPD可（+）。如PPD（+++）或（++++），则表示患儿体内有活动性结核菌感染。必要时患儿可间隔1周再次复查PPD试验。

2.儿童肺结核临床诊断标准：

2.1.临床表现:发热、咳嗽持续2周以上,或喘息等，但病情轻者可无症状。查体时患儿肺部体征多不明显,与肺内病变不成比例。病灶范围广泛或有空洞时,可有相应的体征。浅表淋巴结、肝脾可有肿大。

2.2.胸部X线检查:有各型肺结核的征象：原发型肺结核患儿现已很少在X线胸片上呈现典型哑铃状双极影。肺内有典型的密度、大小、分布三均匀的粟粒结节阴影,提示急性粟粒性肺结核。纵隔或肺门有肿大淋巴结对原发性肺结核的诊断有重要意义。干酪性肺炎表现为肺部高密度阴影,其内有单发或多发空洞。浸润性肺结核病变性质多样或伴支气管播散灶。如同时行CT检查有助于发现纵隔肿大淋巴结和常规胸部X线片不易发现的结核病灶、空洞病变以及早期粟粒影。

2.3.活动性结核病接触史：儿童肺结核多由成年患者传染而来,要特别注意父母亲结核垂直传染的可能性。

2.4.结核菌素试验阳性：对于原发或继发免疫功能低下、营养不良、重症结核病者,结核菌素试验(+),而其他一般人群,结核菌素试验(++)以上,同时能除外卡介苗(BCG)接种后的免疫反应,是临床诊断儿童肺结核的重要依据。但结核菌素试验阴性,不能除外结核病。

2.5.痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性：不仅是确诊儿童肺结核的金标准,也能提供药敏结果协助治疗，但需连续取清晨空腹胃液或痰液检查3次以上。

2.6.抗结核治疗有效;

2.7.除外肺部其他疾病,如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、间质性肺疾病等;

2.8.肺组织病理检查符合肺结核特征。

具有第1和第2项,以及第3、4、6、7中的任何2项,属于临床诊断病例。具有第1和第2项,以及第5或8项者,属于确诊病例。

（十三）支气管哮喘：支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细脆等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因索时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。儿童哮喘以男孩多见

1.支气管哮喘诊断标准：

1.1反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。

1.2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，浮气相延长

1.3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

1.4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

1.5临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；(2)证实存在可逆性气流受限（满足以下任意1项）：①支气管舒张试验阳性：即为吸入速效B2受体激动剂后l5min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%；②抗哮喘治疗有效，即为使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥l2%。(3)连续监测1-2周最大呼气流量(PEF)每日变异率≥20%。以上各条符合第1—4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。

2.咳嗽变异性哮喘诊断标准：是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为惟一或主要表现，不伴有明显喘息。诊断依据为：(1)咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1-2周）≥20%；(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上1-4项为诊断基本条件。

3.哮喘的临床分期：哮喘可分为三期：急性发作期、慢性持续期、临床缓解期。

3.1急性发作期：是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；

3.2慢性持续期：是指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；

3.3临床缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

4.哮喘的分级：包括病情严重程度分级、哮喘控制水平分级和急性发作严重度分级。

（十四）儿童反复呼吸道感染：指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数过于频繁，超出正常范围。可分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染，后者又可分为反复气管支气管炎和反复肺炎。

1.常见病因：

1.1反复上呼吸道感染：婴幼儿和学龄前期儿童，其反复感染多与护理不当、入托幼机构起始阶段、缺乏锻炼、迁移住地、被动吸入烟雾、环境污染、微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关；部分与鼻咽部慢性病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎，扁桃体肥大、腺样体肥大，慢性扁桃体炎等。

1.2反复气管支气管炎：多由于反复上呼吸道感染治疗不当，使病情向下蔓延所致。大多也是致病微生物引起，少数与原发性免疫功能缺陷及气道畸形有关。有些患儿为慢性鼻窦炎一支气管炎综合征。

1.3反复肺炎:病因比较复杂，患儿多数存在基础疾病，如原发性免疫缺陷病、先天性发育异常（如肺实质、肺血管、气道、心脏等发育异常，原发性纤毛运动障碍等）、气道内阻塞或管外压迫、支气管异物、支气管扩张、反复吸入等。临床医生必须进行详细检查，认真前别。

2.反复呼吸道感染判断条件：

注：(1)两次感染间隔时间至少7d以上。(2)若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加，反之则不能。但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染。(3)确定次数须连续观察1年。(4)反复肺炎指1年内反复患肺炎≥2次，肺炎须由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失

（十五）儿童严重急性呼吸窘迫综合症：即SARS，又称传染性非典型肺炎，于年在我国流行，儿童也被累及。中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑部，共同组织有关专家于当年制定了儿童SARS诊断标准（试行）方案，如下：

诊断条例

1．流行病学史：(l)与发病者有密切接触史或来自发病区域者；属于群体发病者之一；有明确的传染他人的证据者。（密切接触者指2周内与SARS患者共同生活、学习、玩耍，或接触过SARS患者的呼吸道分泌物或体液者）。(2)发病前2周内曾到过或居住于SARS流行地区者。2．症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38.5℃，偶有畏寒；常无上呼吸道卡他症状；有咳嗽，多为干咳、少痰；可有胸闷气促，肺部听诊可闻干湿哕音。严重者可出现呼吸窘迫。年长儿可诉头痛、关节和肌肉酸痛、乏力等，可有腹泻。3．实验室检查：外周血白细胞计数一般不高，或降低；常有淋巴细胞计数减少；C反应蛋白8mg/L。4．胸部X线检查：显示胸部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影。可为单侧或双侧改变。部分患儿进展迅速，可在1-2天内呈大片状阴影。阴影吸收消散较慢。5．抗菌药物治疗无明显效果。6．有条件的单位，可作SARS病毒抗体和（或）RT-PCR检测，似助诊断。

一、SARS诊断标准

1．确立诊断标准：患儿符合以下两条中的1条者可确立诊断：

(I)1.(1)+2+3+4(2)1.(2)+2+3+4+5

[注]加上第6条有助于最终确立诊断。

2．疑似诊断标准：患儿符合以下3条中的1条者可诊断为疑似病例：

(I)1.(1)+2+3(2)1.(2)+2+4(3)2+3+4

3．医学观察病例确定标准：符合1.(2)+2+3的病例可以留观。

二、重症SARS的诊断标准

凡符合下列任何一项条件者可作出诊断：1．呼吸困难，紫绀。2．低氧血症：面罩吸氧，氧流量3-5L/min的条件下，动脉血氧分压70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度(Sp02)0.93;或已可诊断为急性肺损伤(ALI)，氧合指数≤，或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，氧合指数≤。3．肺部有多叶病变，或胸部X线片显示24-48h病灶面积进展大于50%者。4．有休克表现者。5．有多器官功能障碍综合征(MODS)表现者。6．有严重基础疾病者。

三、鉴别诊断

1．临床上要注意排除其他病毒性肺炎，支原体、衣原体、细菌性或真菌性肺炎；肺结核、流行性出血热、肺嗜酸性粒细胞浸润症等临床表现类似的呼吸系统疾患，有条件的单位应及时作相关病原学检查。

2．对临床疑似病例，应连续3d动态观察外周血像和胸部正、侧位X线片。

（十六）儿童慢性咳嗽：是指患儿以咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周、胸部X线片未见明显异常者。

1.常见病因：

1.1婴幼儿期、学龄前期(0—6周岁)：呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等。

1.2学龄期(6周岁至青春期)：咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等。

2．诊断程序如下表

3.部分病因的临床特征及诊断线索：

3.1咳嗽变异性哮喘(CVA)：(1)持续咳嗽4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；

(2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；

(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；

(4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；

(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

3.2上气道咳嗽综合征(UACS)：6年前，又被称为鼻后滴漏(流)综合征(PNDs)。

(1)持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；

(2)咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；

(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2—4周；

(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线片或CT片可有助于诊断。

3.3(呼吸道)感染后咳嗽(PIC)：(1)近期有明确的呼吸道感染病史；

(2)咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；

(3)胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；

(4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；

(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；

(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

3.4胃食管反流性咳嗽GERC)：(1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；

(2)咳嗽也可在进食后加剧；

(3)24小时食管下端pH监测呈阳性；

(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

3.5心因性咳嗽：(1)年长儿多见；

(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；

(3)常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；

(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

3.6非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(NAEB)：①刺激性咳嗽持续4周；

②胸部x线片正常；

③肺通气功能正常，且无气道高反应性；

④痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3％；

⑤支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；

⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。

3.7过敏性(变应性)咳嗽(AC)：①咳嗽持续4周，呈刺激性干咳；

②肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；

③咳嗽感受器敏感性增高；

④有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和(或)特异性IgE升高；

⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。

3.8药物诱发性咳嗽：儿童不常见。血管紧张素转换酶抑制剂、β肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3—7d咳嗽明显减轻乃至消失。

本平台其他精彩文章导读（点击即可阅读）：

小儿脑疝的定义、分类、临床表现及诊治经验

手足口病的鉴别诊断

版小儿感染性腹泻病诊疗指南

临床近30种异常面容的表现及临床意义（收藏）

有关结核菌素试验临床应用的最新专家共识（版）

让儿科医生心痛的心源性腹痛

一文教你看懂甲状腺激素的前世今生

儿童常见慎用或禁用药物一览表

小儿急性中毒的诊断与治疗

小儿颅内低压征的诊断与鉴别

手足口病的诊治要点

十六个问题让你全面看懂过敏性紫癜和血小板减少性紫癜

小儿中枢神经颅内病变定位诊断总结（1）：端脑内病变的定位诊断

昏迷患儿去大脑强直与去皮层强直的区别

儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（年版）解读

住院患儿不同病原体肺炎抗微生物药物治疗指南(草案)

小儿常见危象的诊断要点及处理措施汇总（1）：颅高压危象与动眼危象

儿科常见临床急性的中毒的表现及主要治疗

血小板减少性紫癜与过敏性紫癜之大PK

小儿物理降温之孰是孰非

为健康中国扬起我们的手！

最新脓毒症及脓毒性休克定义国际共识介绍

教你学会正确海姆立克急救法（含成人与小儿）

儿童癫痫持续状态的诊断和治疗

小儿热性惊厥诊疗指南

儿童无创持续气道正压通气（NCPAP）临床应用专家共识（年9月）

小儿急性呼吸衰竭诊治方案（版）

儿科常用抗微生物药使用剂量指南

儿童静脉使用阿奇霉素静脉指南（版初稿）

小儿常用祛痰药使用专家共识

让医患和谐的18字黄金法则

孙国强：头CT/MR在儿科的应用

教你全面了解PPD试验

小儿常见9种病原体所致肺炎的临床特点

第三至六对颅神经损害的临床表现与意义原创

小儿幽门螺杆菌（HP）感染的诊治方案

儿童高血压的定义、分期及常见原因

小儿神经系统运动调节中枢

小儿紫绀的鉴别与诊治

小儿危重症的临床判断与评估（上）

小儿危重症的临床判断与评估（下）

小儿呼吸系统常见重点、难点知识汇总

卵圆孔未闭是不是先天性心脏病？

小儿低钾血症诊治精要

赞赏

人赞赏

转载请注明：http://www.kqlpb.com/zlyy/5848.html