病例分享第30期尼妥珠单抗联合同期放

本期讲者介绍

一、病情介绍基本信息：吴某某，男，72岁，诊断：鼻咽未分化型非角化癌，T3N1M0，III期（UICC第八版）主诉：回吸涕血、耳闭半年余，双侧鼻塞10天余。既往史：平素健康状况良好，否认肝炎、结核传染病史，高血压病史10余年，糖尿病史5年，否认过敏史、输血史，否认手术，有外伤史，10年前右下肢及颈部外伤，否认预防接种史。家族史：父：已故，死因不祥，母：已故，死因不祥，兄弟姐妹：健康，子女及其他：健康。现病史：因回吸涕血、耳闭半年余，双侧鼻塞10天余入院。目前症状：回吸涕血、耳闭、鼻塞。生命体征：体温36.6℃，脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压/90mmHg，身高cm，体重66kg，体表面积1.㎡，KPS80分。查体：神志清楚，颈软，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹部未见明显异常。间接鼻咽镜鼻咽见明显新生物，双侧声带活动良好，声门开闭良好，颅神经症阴性。实验室检查：感染筛查、血凝六项、大便、血常规、肝功能、电解质检查未见明显异常。肾功能：血糖:7.83mmol/L，尿葡萄糖:1+mmol/L。EBV-DNA：低于检测下限。心电图：窦性心律，正常心电图。间接鼻咽喉镜：鼻咽见明显新生物，侵及全腔，双侧声带活动良好，声门开闭良好。影像学检查：治疗前MRI（A、B、C、D、E、F）：鼻咽腔明显变窄，鼻咽顶壁、顶后壁、后壁、两侧壁不规则增厚、强化；口咽左侧壁、后壁增厚强化；两侧咽隐窝消失；侵及两侧腭帆提肌、腭帆张肌、头长肌、颈长肌、左侧翼内肌；两侧咽鼓管咽口闭塞；两侧颞下窝及翼腭窝脂肪间隙清晰；蝶骨体、斜坡及左翼突基底部、翼突内外板、蝶骨大翼、岩尖骨质T1信号减低，可见强化。两侧咽后、颈鞘旁见略增大淋巴结，短径约6mm，边缘光整。病理学及其他检查：免疫组化：EGFR（3+）。二、疾病诊断诊断结果：鼻咽未分化型非角化癌，T3N1M0，III期（UICC第八版），EGFR（3+）。

三、疗效思路及策略

治疗思路：患者诊断鼻咽未分化型非角化性癌，T3N1M0，III期，EGFR（3+）。结合患者病情及体质（糖尿病、高血压）情况，年龄较大，及患者、家属意愿，未行诱导化疗，以调强放疗为主，同期行化疗及（尼妥珠单抗）靶向治疗。

四、治疗过程

第一阶段：年12月26日开始放疗，靶区包括鼻咽+颈部，放疗剂量：PGTVnx70.4Gy，PCTVGy,PCTVGy，PGTVnd-R66Gy，PGTVnd-L70Gy，PGTVnd-ref60Gy，分32次完成，采用调强放疗技术，分二段计划完成（第一阶段放疗20次，第二阶段12次）。年1月20日完成20次放疗，尼妥珠单抗注射液mg/fx，1fx/w，共3次。同步化疗：单药顺铂40mg/w。注射用甘氨双唑钠1.25g/fx，3fx/w。疗效评价：年1月20日与年12月24日CT对比：鼻咽及周围肿物均缩小；颅底骨质破坏无大变化；两侧咽后多发增大淋巴结无大变化；两侧颈鞘旁略大淋巴结无大变化；副鼻窦炎、中耳乳突炎。疗效评价PR。第二阶段：年1月23日开始行第二段放疗计划，完成剩余12次，放疗总剂量：PGTVnx70.4Gy，PCTVGy,PCTVGy，PGTVnd-R66Gy，PGTVnd-L70Gy，PGTVnd-ref60Gy，分32次完成。尼妥珠单抗注射液mg/fx，1fx/w，共4次。同步化疗：单药顺铂40mg/w。注射用甘氨双唑钠1.25g/fx，3fx/W。年2月19日完成放疗。疗效评价：-3-17日鼻咽颈部MR：鼻咽腔未见明显变窄，鼻咽各壁未见增后及异常强化；左侧隐窝变浅；两侧腭帆提肌、腭帆张肌、两侧翼内外肌、头长肌未见明显异常信号；两侧咽鼓管咽口显示良好；两侧颞下窝及翼腭窝脂肪间隙清晰；蝶骨体、斜坡及左翼突基底部、翼突内外板、蝶骨大翼、岩尖骨质T1信号减低，可见强化。两侧咽后、颈鞘旁未见肿大淋巴结。诊断：鼻咽癌放疗后1个月，鼻咽及周围肿物消失，未见明确肿物，随诊；颅底骨质治疗后修复改变；两侧咽后及颈鞘旁淋巴结缩小；副鼻窦炎、中耳乳突炎。近期疗效评价CR。

五、相关副反应

2级放射性口咽黏膜炎、2级口干、1级放射性皮炎

六、经验与总结

本病例是一例老年（糖尿病、高血压）局部晚期鼻咽癌患者，鼻咽肿瘤巨大，整个鼻咽腔占满，侵犯鼻腔、口咽，头晕、头痛、鼻塞、耳闭等临床症状明显。

老年患者，体质欠佳，有基础疾病（糖尿病、高血压），难以耐受诱导化疗，通过同期放化疗联合尼妥珠单抗（泰欣生）靶向治疗，治疗结束后1个月，患者鼻咽及颈部淋巴结病灶明显退缩，疗效评价CR。治疗过程顺利，无中断，不良反应小，无胃肠道反应、血液毒性反应，而且放疗所致的黏膜炎、皮肤炎及口干反应无明显加重，患者耐受性良好。

点评

鼻咽腔部位隐匿，鼻咽癌早期症状较轻，故早期鼻咽癌不易发现确诊，尤其是经济欠发达地区，卫生条件较差，健康意识薄弱，极少人去进行肿瘤早期筛查。入院确诊的患者往往已属于局部晚期。

早期鼻咽癌通过单纯放射治疗就能获得满意疗效，而局部晚期鼻咽癌需要多学科的综合治疗才能达到较高的治愈率。以放射治疗为主，积极配合化疗、靶向、免疫药物治疗，是局部晚期鼻咽癌最主要的治疗模式。

近些年来，诱导化疗在局部晚期鼻咽癌的临床实践中应用越来越广泛，很多有影响力的临床研究也证实，诱导化疗可以提高生存率，减少远处转移。马骏教授团队的研究证实TPF诱导化疗联合同期放化疗较同期放化疗显著提高了3年总生存率（92.0%vs.86.0%P=0.），减少了远处转移（3年无远处转移率90.0%vs.83.0%P=0.）。但该例患者因为年龄大，PS评分为1分，合并有基础疾病，结合患者与家属意愿，未行诱导化疗，也为同步放化疗的顺利执行及完成提供保证。

同步放化疗是局部晚期鼻咽癌的标准治疗策略，也是最重要的治疗手段。从RTOG研究到香港的多项临床研究，均证实了在放疗的基础上配合顺铂药物，可以明显提高生存率。马骏教授也在我国重复了此项试验，结果证实同步放化疗较单纯放疗提高了5年生存率（71.9%vs62%）。本例患者在放疗中每周配合一次顺铂化疗，就是为了让治疗过程中的急性毒性反应做到可防可控。

尼妥珠单抗是近年来在临床上广泛应用的EGFR单抗，具有人源化程度高、亲和力强，选择性高、安全性好等特点，通过特异性阻断EGFR信号通路、介导ADCC和CDC等免疫效应、导致EGFR内吞和降解等机理，产生临床效果。很多临床实验均证实，在单纯放疗和同步放化疗基础上增加尼妥珠单抗治疗，可明显提高疗效。本例患者EGFR（3+），具有很好的应用尼妥珠单抗的适应症。

本例患者在调强放疗的基础上，配合同步化疗及尼妥珠单抗治疗，整个治疗过程顺利，毒性反应轻微，耐受性好，治疗后评价疗效达CR，是年老体弱局部晚期鼻咽癌一种很值得参考的治疗方式。

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