病例分享第63期尼妥珠单抗联合放疗治

本期讲者介绍

一、病情介绍

基本信息：患者骆某，女，75岁，广东阳江人，因右侧头痛1年余，于年4月入院。

现病史：

-2起无明显诱因出现右侧头痛，伴头晕，未加注意。-10起头痛加重，伴回吸性血涕，偶有回吸性涕血，无明显鼻塞、复视、面麻、耳鸣、吞咽困难等不适。-3-26于我院行鼻咽镜下活检，病理提示：(鼻咽)非角化型未分化癌，EGFR（+），Ki-67约80%。完善相关检查，明确分期为cT4N1M0IVA期。体格检查：KPS评分：70分。NRS评分：4分。鼻咽右侧壁、顶后壁增厚隆起，表面粗糙，左侧咽隐窝变浅。颈部未触及肿大淋巴结；颅神经阴性，心肺腹未见明显异常。

影像学检查：-4-4鼻咽颈部MR：右侧鼻咽部见不规则软组织，右侧咽隐窝闭塞，咽旁间隙消失，右侧翼内、外肌受侵，颅底骨质广泛破坏征象，右侧海绵窦、颈2椎体受侵，双侧颈动脉鞘见多发小淋巴结影，较大者短径约6mm。病理学及其他检查：病理：(鼻咽)非角化型未分化癌，EGFR（+），Ki-67约80%。血液学：未见明显异常。

二、疾病诊断

鼻咽非角化型未分化癌（cT4N1M0IVA期颈2椎体、右侧海绵窦受侵）

三、治疗策略

因患者年龄大，合并高血压等基础病，无法耐受同期铂类药物化疗，治疗策略为放疗+尼妥珠单抗。

四、治疗方案

治疗方案：调强放射治疗+同期尼妥珠单抗靶向治疗。

放疗时间：年4月20日至年6月1日，共30次/43天靶区：GTVnx＝影像学及鼻咽镜提示的鼻咽部肿瘤侵犯范围；CTV1=高危区域，由GTVnx外扩形成，包括全部鼻咽粘膜、粘膜下0.5-1cm、咽颅底筋膜等，颅内、颅底、咽旁间隙等部分适当修改；CTV2=CTV1外扩0.5-1cm及颈部淋巴引流区；PTV＝CTV+0.3-0.5cm处方剂量：PGTVnxDT68.1Gy/30次，PTV1DT60Gy/30次，PTVGy/30次。靶向治疗：尼妥珠单抗注射液（泰欣生）mgiv.drip.同期QW*7程。放疗期间初步疗效评估：放疗第5周电子鼻咽镜：鼻咽部未见肿物。第5周MR：对比前片（-04-04MR）：原右侧鼻咽部不规则软组织信号影消失，局部可见壁稍增厚。临床疗效：GoodPR。

五、相关副反应

放疗期间未见白细胞、血红蛋白、血小板减低；1度皮肤反应（轻度红斑）；2度黏膜反应：（放疗3周开始，持续至放疗结束）；体重较放疗前无明显下降。

六、经验与总结

本病例是一例老年局部晚期鼻咽癌患者，肿瘤侵犯范围广，颈2椎体、右侧海绵窦受累，合并高血压等基础病，无法耐受同期铂类药物化疗。泰欣生与放疗具有较好的协同作用，联合应用可提高局部晚期鼻咽癌患者疗效，提高患者生存率。同时，泰欣生的药物不良反应轻微，不增加放疗的毒副反应，患者耐受性好，生活质量高。点评该患者为老年女性鼻咽癌患者，临床分期为T4N1M0IVA期，治疗原则为诱导化疗+同期放化疗或同期放化疗，家属因患者年龄较大（真实年龄78岁），营养状况一般，基础疾病多，担忧化疗的毒副反应等，坚决拒绝诱导化疗及同期化疗。我们考虑到患者肿瘤体积大，局部病灶侵犯范围广（颈2椎体、广泛颅底及海绵窦侵犯），肿瘤临床生物学行为属于上行型鼻咽癌，因此局部控制对患者的生存至关重要。尼妥珠单抗通过与EGFR特异性结合，阻断EGFR介导的信号传导通路，抑制肿瘤细胞的增殖、侵袭、血管生成，增强放化疗疗效。一项尼妥珠单抗联合放疗治疗晚期鼻咽癌的Ⅱ期临床研究结果提示两者具有很好的协同作用，CR率高达90%左右，局控率较单纯放疗更优，且毒副反应低，耐受性好；孔琳等年ASCO报道了TPF诱导化疗后放疗联合同期尼妥珠单抗或顺铂治疗局部晚期鼻咽癌-多中心III期临床研究的结果，两者的疗效（OS和DFS）相似，但尼妥珠单抗组较顺铂组降低了急性皮肤/黏膜急性反应(28.8%vs.40.2%,P=0.)；年CSCO鼻咽癌诊疗指南推荐对于不宜接受化疗的患者可选择放疗联合尼妥珠单抗（III级推荐）。该患者鼻咽部组织活检结果提示EGFR(+)，我们采用IMRT联合尼妥珠单抗治疗，整个治疗过程顺利，放疗期间未出现骨髓抑制，颈部皮肤反应为1度，口咽黏膜反应为2度，基本不影响进食，体重较放疗前无明显下降，放疗第5周复查鼻咽部颈部MR提示原右侧鼻咽部不规则软组织信号影消失，局部可见壁稍增厚。该病例提示对于难以耐受化疗、因肾功能损伤不能接受铂类同期化疗以及年龄较大不适合化疗等情况的局部晚期鼻咽癌患者，尼妥珠单抗联合放疗可能具有一定的治疗优势，但还需要多中心III期临床研究的证实。

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