ASA2015知识更新十二让清醒

让清醒插管更轻松！ASA知识更新（十）

皇家学院麻醉医师的第四次全国普查项目最主要的发现是：许多临床医生在清醒插管技术操作（awakeintubation，AI）过程中缺乏熟练度和自信心。这导致许多麻醉医师对公认的存在困难气道的患者选择不恰当地麻醉诱导。美国麻醉医师协会（AmericanSocietyof

Anesthesiologists，ASA）的临床指南明确强调了清醒插管的重要性；ASA指南两个基本流程图之一就是清醒插管的应用。换句话说，如果医生不能熟练地进行清醒插管，那他就不能够严格按照指南操作。

到目前为止进行清醒插管中最困难的部分应该是行清醒插管的决策问题。一旦做出决定，保障气道的机制应该是你熟悉的并且是使病人舒适的常规。这个决定的流程是基于ASA推荐的气道管理流程（AirwayApproachAlgorithm，AAA）做出的。AAA提示临床医生制定一个气道方案之前要考虑以下情况（图1）：1）患者是否需要控制气道；2）是否存在喉镜（由临床医生选择喉镜类型）插管困难；3）是否可以应用声门上通气（如果需要）；4）是否有误吸风险；5）患者能否耐受一段时间的呼吸暂停。如果按照这个流程得出ASA推荐的清醒插管指征，临床医生不应该放弃行清醒插管。

（表一）:并未包括所有失败的原因。

解释

所有在手术室手术的患者都潜在有一定程度的焦虑。我们在手术室可能会感觉舒适，对于大多数人来说这是陌生的环境，手术常常让人担忧而又期待。患者想要最安全的体验。如果已经决定（通过AAA或你自己的方法）清醒插管是必要的，也是出于安全考虑而这样做，患者也是理解的。对患者明明白白的解释通常是要获得患者的配合。要让患者感觉或记得解释是细致入微的，有时一定程度的镇静还是必要的。解释常常是以下内容稍微变化一下：

“我的工作是确保您在手术过程中能够呼吸。您的解剖结构与正常解剖结构有（很多或一点）不同，必须确保我能找到您的呼吸通道。将要让您的喉咙麻木，就如同牙医做的一样（除非必须时，一般我不会用针）。然后我会看您的口腔内部，以便找到您的呼吸通道。我将确保您舒适和没有不适感觉的情况下把呼吸导管置入。”

干燥

在开始气道操作之前，必须保证鼻咽以下干燥：1）：唾液是一种保护屏障--它会保护黏膜使之与你的局麻药物隔开。2）：唾液稀释外用局部麻醉药物，并降低局麻药物效力。3）：气道操作会产生较多分泌物，这些分泌物会刺激气道，导致更多的咳嗽、喉痉挛等。4）：笔者喜欢用可以减少分泌物的间接光学装置。不会排除曾有呼吸道放疗史并已经开始抱怨“口干”的患者。笔者关心的是剩余的功能性涎腺组织是否会影响操作，最喜欢的干燥剂是格隆溴铵（0.2~0.4mg）。阿托品、可乐定和东莨菪碱也是有效的。无论使用什么药物，必须有足够的起效时间，至少15分钟。常常在护理接待区待患者刚刚换好衣服就给药。如果没有静脉通路，就立即肌注给药。这样可以保证药物有起效时间。如果患者没有心动过速可以重复给药。

扩张

这个首先可以省略的说“鼻腔准备”，无论我想经口或经鼻插管，在没有医学禁忌情况下所有病例都可以做鼻腔准备。血管收缩剂是用来解除鼻粘膜充血。这样扩大了空间并减少了操作期间出血的风险。羟甲唑啉（如：Afrin,Gensol）是最有效的和最长效的药物。为什么所有病例都要鼻腔准备？1）：咽后部暴露会影响咽部阻滞，侧鼻腭神经阻滞会麻醉腭部。在干燥药物起效之前就可以做鼻腔准备。2）：在口腔插管困难的情况下，鼻腔准备可以利于操作。我看到很多次改变计划从口腔插管转为鼻腔插管，然而没有鼻腔准备，这就导致不幸的“紧急情况”。鼻腔准备常常在护理接收区就开始了。

主题化

虽然笔者不反对用“针”阻滞，但觉得没有必要用针。另外在所有情况下都用相同的局部阻滞技术：笔者不会因为计划经口或经鼻或用其他工具而区别对待。有的局部阻滞技术笔者从来不用，并不是反对这项技术，只用日常工作中掌握的最有效的技术。气道分为鼻腔或鼻咽、舌根及口咽后壁、下咽部及喉-气管三个部分，每个部分都进行直接阻滞。请注意，在局部麻醉给药期间患者应该开始咳嗽，他或她应确保“局麻药物到了作用部位”。不用雾化局麻药物：雾化局麻药物会使血药浓度显著升高，完全消除了咳嗽反射，这可能在吸引肺深部的胃内容物时才用得到。

虽然许多局部麻醉剂已被推荐应用于清醒插管，笔者更喜欢常规应用利多卡因。利多卡因有多个剂型（例如：溶液、粘液、软膏、喷雾）以及多个浓度可用（例如：1％，2％，4％，5％）。可以在局麻结束时很容易地计算出所用的局麻药物总剂量，成人通常平均-mg，这在粘膜应用中是在良好的安全剂量范围内。

鼻腔/鼻咽部：这个区域由筛前神经（前1/3）和鼻腭神经支配。拿棉签局部浸润麻醉（4％利多卡因溶液或5％利多卡因软膏），慢慢地推进鼻腔，直至碰到蝶骨。局部浸润麻醉是渐进的，当“推到痛时”（即推进棉签直到患者退缩或表现出不适时），停留30秒左右再继续推进。这可能需要长达5分钟才能完成。常常在护理接待区就开始鼻腔/鼻咽部局部浸润麻醉，在病人到达等候区时就完成了。

舌根及口咽后壁：这是口咽部最为关心的两个领域。笔者不关心自己的口腔，即便牙医定期进行深度口腔检查，笔者都欣然接受，除非他意外地刺激了咽反射。舌咽神经支配咽反射，可以阻滞到舌咽神经，舌咽神经就在腭舌弓后面，腭舌弓组织走形是从悬雍垂到舌根。一个利多卡因浸泡过的新棉签沿舌进入，直到到达腭舌弓基底部前表面。有些患者会对此做出干呕反应。这是判断在正确位置的很好的指标。轻轻退回咽反射消失，过一会棉签可以继续前进。患者可以含着棉签闭上嘴巴并保持棉签位置不动5分钟。

这项操作和以下技术通常在患者等候区完成。

下咽部及喉-气管：许多年前在一个ASA年会上一个年长的呼吸科医生教年轻麻醉医师的绝招：10毫升充满了利多卡因(2%)的注射器安装了一个粗的塑料延长管。患者最大限度的伸舌，麻醉医师用一个未折叠的纱布裹住舌尖，并且不允许患者缩回。让患者确认没有针后，将导管沿舌进入到舌远端，到达口咽结合部。利多卡因慢慢的“滴”到舌根，该过程大概需要1-2分钟，并不需要所有10毫升的利多卡因全部使用。首先，患者会咳嗽，一旦咳嗽消退，并听到利多卡因滴呼吸道深处的潺潺声，你可以放开舌头。为了防止患者吞咽利多卡因，可以用这种方式抓住舌头并鼓励患者吸气。

如果有柔韧的纤支镜用于气管插管，局部麻醉药物可以从“工作通道”注入。笔者更喜欢A.Ovassapian博士在90年代初所描述的技术：通过工作通道放置硬膜外导管，局部麻醉药物通过导管给药（一定要切掉多孔端）。这有几个优点：图像不被液体遮蔽，药液可以到达目标区域，同时可以进行吸引或给氧。

“最困难的”气道：同事常常要求对进行过广泛上呼吸道手术和/或放疗的患者给一些气道建议。对于这些患者行侵入性阻滞可能非常困难或者不可能进行（由于解剖改变）。虽然这些可能是“可怕的”气道管理，矛盾的是，他们往往是最容易行清醒插管准备的！1）：患者通常知道麻醉医师的任务，并且愿意积极合作。2）：由于之前面对放射和手术操作，减少了唾液分泌。3）往往存在术后疼痛缺失。

镇静

很多镇静药物可以应用，如苯二氮卓类药物、阿片类药物、氟哌利多、氟哌啶醇、苯海拉明。遵循三个基本原则：1）：恰到好处的滴定法--不给大量药物推注。2）：避免多种类用药同时应用—坚持仅用一种或两种药物。3）：准备好拮抗剂。最后，不要混淆保留自主呼吸的深度镇静与清醒插管。清醒插管期间病人应该能够：1）：配合清醒插管操作；2）：控制自己的气道（包括咳嗽）。年10月，右美托咪定被FDA批准应用于非插管患者镇静或外科手术前用药。一些作者展示了清醒插管过程中应用右美托啶后患者良好的状况[5]。就如同一些论文已经讨论过的在清醒插管中单独应用强效的阿片类药物瑞芬太尼[6]。

时间管理

当临床医生决定采用清醒插管时，肯定是为了患者健康所必需的。因此，上述的程序应在适当的速度和在平静的环境中执行。手术室是高压力环境，所以非常难有充足的时间等止涎药和局部麻醉药物起效用。当然，现代医学的要求通常不允许这样的奢侈--但我们可以通过早期开始的程序实现这个目标：在患者接收区应用羟甲唑啉和胃长宁注射（如果没有开放静脉可以肌注）。局部麻醉剂在等候区开始应用，病人在手术室外担架时也持续应用。病人不进入手术室，直到有一些客观证据表明阻滞起效（例如，病人能耐受口咽通气道）。

年ASA知识更新专题链接(点击打开)：

1、ASA知识更新（十一）胸外科手术麻醉的新观点

2、ASA知识更新（九）成人患者日间手术麻醉的有关争议

3、ASA知识更新(八)：围手术期凝血和凝血病

4、ASA知识更新（七）面对新生儿急症，你的准备永远不是最好

5、ASA知识更新（六）胸科麻醉中单肺通气的实施

6、ASA知识更新（五）心脏手术术后谵妄的危险因素及管理策略

7、ASA知识更新（四）心血管手术中的脑保护策略

8、ASA知识更新（三）围术期心梗，非心脏手术患者的隐形杀手

9、ASA知识更新（二）剖宫产术后哺乳期母亲的疼痛治疗

10、头条：ASA知识更新之产后出血（PostpartumHemorrhage）

作者：

WilliamH.Rosenblatt

美国耶鲁大学

翻译：

解康杰

医院麻醉科

审校：

王琳徐铭军

首都医科医院麻醉科

医院介绍：

医院麻醉科是一个集临床麻醉、麻醉恢复室、手术室外无痛治疗、急诊抢救、急慢性疼痛诊治与癌痛治疗、实验室检测为一体的综合性临床科室，同时还承担浙江省麻醉专业住院医师规范化培训、麻醉医院会诊任务。学科近年来重点对新辅助化疗后患者麻醉药物代谢、老年肿瘤患者术后认知功能障碍、围术期脏器功能保护、疼痛基础与临床等方面做了系列研究，近5年来获得多项省部级课题，在国内外杂志发表多篇高质量论著。麻醉科参与卫生部医药卫生科技发展研究中心的《血必净注射液麻醉中应用对围术期器官功能保护作用》、《拔出气管内导管时肌松药残余作用在中国全麻患者中的发生率》的非干预性调查等多项多中心临床研究。

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